Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Akupunktur Terapis (SIPAT)

Kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Kepahiang
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................
Alamat (Tempat Tinggal) : ..................................................................................
..................................................................................
Alamat Tempat Menjalankan
Akupunktur Terapis : ..................................................................................
..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................
Tahun Lulus : ..................................................................................
Nomor STRAT : ..................................................................................
No. Telp/HP : ..................................................................................
Email : ..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Akupunktur Terapis
(SIPAT) di ………………………………………yang bertempat…
..................................................................................................................................................
sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2018 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Akupunktur Terapis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan lampiran :

a. Foto kopi ijazah yang disahkan oleh Pimpinan Penyelenggara Pendidikan;
b. Foto kopi STRAT yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau dari pimpinan sarana
pelayanan kesehatan;
d. Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi;
e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki izin praktik;
f. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas;
g. SIPAT lama (Jika memperpanjang SIPAT);
h. Foto kopi SIPAT yang sudah terbit (jika mengajukan SIPAT yang kedua);
i. Fotokopi KTP;
j. Surat Keterangan Domisili (Jika alamat di KTP berbeda dengan alamat sekarang, dan bagi
pemohon yang tinggal di luar Kabupaten Kepahiang, Rejang Lebong dan Bengkulu Tengah);
k. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
l. Map Plastik Kuning berlubang sebanyak 2 (dua) buah.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepahiang, …………….………20…..
Pemohon

Materai 6.000

……………………………

NB: Khusus rekomendasi dari Dinas Kesehatan akan diproses langsung

dari DPMPTSP ke bagian Teknis dari Dinas Kesehatan