FORMAT PENKAJIAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

DATA PASIEN

Tanggal pengkajian ` Waktu kedatangan (pukul) Transportasi

14 juni 2016 13.33.24 Mobil pribadi:
Nama Pasien: Pria / Umur : 19 Tahun No Rekam medik :
Wanita .............Tn.R............... Tgl Lahir : - 0000XXXXX
............

A. PRE HOSPITAL
Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : Ada tidak ada

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klasifikasi Kasus Medik

Allert P1 P2 P3 Emergency trauma

Verbal Merah Kuning Emergency non trauma

Pain Unrespon Hijau Hitam Non Emergency trauma

* Pilih salah satu Non emergency non trauma

B. PRIMARY SURVEY
AIRWAY BREATHING

Paten Pergerakan dadasimetrisasimetris, Irama napas Reguler Ireguler

Obstruksi :
SPO2 94% RR : 28 x/menit
Gargling
Suara napas tambahan Tidak Ada ada , Jelaskan : ........................................
Snoring
Pemberian terapi oksigen : Nasal Simple Mask NRM RBM BVM Jackson
Crowing Reese ................. Lpm

Lain
lain ..................................
.......
CIRCULATION
Membran mukosa Sianosis Normal
Tensi :150/90 mmHg HR : 115x/ menit
CRT< 2 Dtk > 2Dtk
Irama jantung : reguler irreguler
Turgor kulitBaikSedang Jelek
Akral : Hangat Kering Merah Perdarahan : ......................................................
Produksi urin : 100CC
Dingin Basah Pucat

DISABILITY EXPOSSURE

Paralisis : tidak ada ada Lokasi : ........................ Suhu : 37.5 °C aksila/rektal

GCS : E 3 V 1 M 5 total 9
Pupil : isokor / anisokor Ukuran :
C. SECONDARY SURVEY
ANAMNESE KELUHAN UTAMA (AMPLE & OLD CHART)
Tanda dan gejala, onset/awal kejadian, lokasi
keluhan, durasi keluhan, karakteristik, faktor yg
meringankan, faktor pencetus, tindakan yang telah
dilakukan sebelum ke RS, Makanan/minuman
terakhir, Mekanisme injury
Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini/
penyakit penyulit/ Riwayat pengobatan) / Riwayat
Allergi
Diagram Tubuh :
Pasien masuk IGD pada tgl 14/06/16 pukul 13.33.24 diantar
oleh ayahnya dgn menggunakan mobil pribadi, pasien
merupakan rujukan dari RSI, pasien dibawah ke RS karena
kecelakaan. Pada tgl 14/06/16 sepulang dari rumah temannya
pasien mengalami kecelakaan tunggal di depan RSAL dr
ramelan. Pasien dibawah warga ke IGD RSAL.saat kejadian
pasien tdk sadarkan diri kurang lebih 5 menit, keluar darah dari
mulut memar pada pipi kiri
Keluarga mengatakan tdk ada riwayat penyakit yg diderita dan
tdk ada alergi
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala (inspeksi & palpasi)
a. Rambut : rambut pasien tidak rontoh
b. Wajah : pasien memar pada di pipi kiri
c. Mata : normal
d. Hidung : ada pernafasan cuping hidung
e. Telinga : pasien normal
f. Mulut : pasien ada darah di dalam mulut

Leher (inspeksi & palpasi)

a. Nyeri : pasien tidak ada nyeri
b. Bendungan vena jugularis : pasien tidak ada
bendungan vena

Thorak
a. Inspeksi (paru & jantung)
 Bentuk thorak : -
 Jumlah nafas : -
 Pola nafas : Pasien diberi bantu
pernapasan
 Pengembangan dada : -
 Pulsasi : -
b. Palpasi (paru & jantung)
 Nyeri : Tidak ada nyeri
 Krepitasi : -
 Iktus cordis : -
 Irama jantung : reguler
c. Auskultasi (paru&jantung)
 Bunyi nafas : bronchial ( )
bronkovesikuler ( ) vesikuler (-)
 Bunyi nafas abnormal : ronkhi ( - )
Wheezing ( )
  Bunyi jantung : normal ( +-)
abnormal ( ) lainnya : Pasien tidak ada
kelainan

d. Perkusi (paru&jantung)
 Paru : sonor ( - ) lainnya :
 Jantung : pekak (-) lainnya :
e. Inspeksi (paru&jantung)
 Bentuk : Dada normochest dengan
pergerakan dada simetris antar dada
kanan dan bagian kiri
 Kelainan : pasien tidak ada kelainan

Abdomen
f. Palpasi
 Nyeri : Pasien tidak ada nyeri
 Distensi : -
g. Auskultasi
 Suara peristaltic : -
 jumlah : -
h. Perkusi
 Timpani : -
 Kelainan : Pasien tidak ada kelainan
Ekstremitas
i. Inspeksi
 Warna : -
j. Palpasi
 Nyeri : pasien tidak ada nyeri
 Krepitasi : -
 Edema : -
 Pulse : -
Kelainan jantung : BJ lll ( ) BJ lV ( )
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan lab pada tgl 14/06/16:
No pemeriksaan hasil Nilai normal interpretasi
1 Wbc 10,9 UL 4.0-10.0 UL Meningkat
ringan
2 Limph 2,6 0,8-4,0 Normal
3 Hct 33,2% 37-54% Menurun sedang
4 Mcv 90,1 fl 80-100fl Normal
5 Hgb 10,8 gr/dl 10-16 Normal
6 Kalium 4,60 mEg/l 3.5-5 mEg/l Normal
7 Clorida 100 mEg/l 95-108 mEg/l Normal
8 Natrium 137 mEg/l 135-145 mEg/l Normal
9 PT 13,5 11,9-15 Normal
10 APT 30,7 26,6-40 Normal

A. PEMBERIAN TERAPI MEDIS

Obat yang diberikan Dosis (dalam Rute Indikasi
mg)
Ceftriaxone 1 gr/bolus Iv Mengantikan cairan plasma
isotonic yang hilang,
pengganti cairan pada kondisi
alkalosis hipokloremia
 Ondancentron 4 mg/ bolus Iv Untuk mengatasi infeksi
bakteri gram negative maupun
gram positif.
Untuk mengatasi mual dan
muntah akibat kemoterapi dan
radioterapi, pencegahan mual
dan muntah pasca operasi.

Ranitidin 50 mg/bolus Iv Untuk menggunakan tukak

lambung dan tukak duodenum,
refluks esofagitis, dyspepsia
episodic kronis, tukak akibat
AINS kondisi lainnya dimana
pengurangan asam lambung

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan : ...........................................

Jam Keluar IGD : .........................................

DIAGNOSA UTAMA : ...........................

ANALISA DATA & PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
N Masalah Keperawatan
o
1 Bersihan jalan napas tidak
efektif
2 pola napas tidak efektif
3 gangguan intregitas kulit
4 nausea
Etiologi Tanda & Gejala / faktor resiko
Bersihan jalan napas b.d Sekresi Subjektif :
yang tertahan - Sulit bicara
Objektif :
- Gelisah
- Bunyi nafas menurun
- Pola napas berubah
- Suara napas tambahan (gurgling)
Adanya darah yang Subjektif :
menghambat jalan napas -
Objektif :
- Penggunan alat bantu pernapasan
- Pernapasan cuping hidung
Kekurangan volume cairan dan Subjektif :
terjadinya fraktur mekanisme - Mukosa bibir kering
pembengkakan pada mulut kiri Objektif :
- Kerusakan jaringan dan lapisan
kulit
- Nyeri
- Perdarahan
- Kemerahan
Pasien mengalami mual dan subjektif :
muntah - Mengeluh mual
- Merasa ingin muntah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N Masalah
o
1 Bersihan jalan napas tidak
efektif
2 Gangguan intregitas kulit
Tujuan / Kriteria Hasil
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x24jam bersihan
jalan napas membaik dengan
kriteria hasil :
- pola nafas membaik (4)
- gelisah cukup menurun
(4)
- sulit berbicara cukup
menurun (3)
setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x24jam gangguan
intregitas kulit membaik dengan
kriteria hasil :
- nyeri cukup membaik
Intervensi
SIKI L.01012 hal .186 :
Observasi :
- monitor pola napas dan napas
tambahan
- monitor bunyi napas tambahan
terapuutik :
- lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
- berikan oksigen (jika perlu)
kolaborasi :
- pemberian bronkodilator , (bila perlu)
observasi :
- identifikasi factor yang
mempengaruhi asupan gizi
- monitor mual dan muntah
- identifikasi penyebab perdarahan
 (3) - monitor intake dan output cairan
- perdarahan cukup terapeutik :
menurun (4) - dokumentasikan hasil pemantauan
- kemerahan cukup edukasi :
menurun (4) informasikan hasil pemantauan
setelah dilakukan asuhan
3 Nausea keperawatan 1x24 jam observasi :
diharapkan nausea membaik - identifikasi factor penyebab mual
dengan kriteria hasil : - identifikasi karakteristik muntah
- keluhan mual menurun - monitor mual
(5) - monitor keseimbangan cairan dan
- nafsu makan sedang elektrolit
(4) terapeutik :
- perasaan ingin muntah - berikan makanan dalam jumlah kecil
menurun (5) dan menarik
- kurangi atau hilangkan penyebab
mual dan muntah
- pertahankan kepatenan jalan napas
- kendalikan factor lingkungan
penyebab mual dan muntah
edukasi :
- anjurkan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
- anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
kolaborasi :
- kolaborasi pemberian antemetik (jika
perlu)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil

Bersihan jalan napas 20.10 Perawat memberikan suction - setelah dilakukan
tidak efektif suction pola
napas pasien
cukup membaik

Gangguan intregitas 20.20 Bersihkan area yang terdapat luka - setelah dilakukan
kulit Pantau keadaan luka Tindakan
1x24jam luka
pasien membaik
dan kering

- setelah
nausea 20.35 Berikan ranitidine 50mg/bolus dan
pemberian obat
ondancentron 4mg/bolus
diharapkan
nausea pasien
membaik
 EVALUASI SUMATIF

WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP

20.10 Bersihan jalan napas tidak efektif S:-

O:
- px tampak sulit
berbicara
- px terdapat suara
napas tambahan
gurgling
- pernapasan cuping
hidung
A:
 - intervensi
dilanjutkan
P:
- napas spontan
S:-
20.20 Gangguan integritas kulit
O:
- px tampak
terdapat luka
robek pada pipi
kirinya
A : intervensi dilanjutkan

P : luka membaik
S:-
20.35 nausea
O:
- pasien tampak
mual dan muntah
A : intervensi dihentikan
P : tidak ada mual dan
muntah

Surabaya, ............................................
Mahasiswa Perawat

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)