PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS OMBEN
JALAN TRUNOJOYO NO. 32 KEC. OMBEN KAB. SAMPANG

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 440 / …. / 434.203.200.12/2019

Berdasarkan surat permintaan penyidik :

Nama : ARI WIDARTONO
Pangkat : IPTU
NRP : 65010581
Nomor surat : R /02/VII/2019/Polsek
Tanggal surat : 18Juli 2019
Maka Tim Dokter Puskesmas Omben menerangkan bahwa pada hari ini tanggal
18 April pukul 08.00 WIB,bertempat di Puskesmas Omben telah melakukan
pemeriksaan luar seorang penderita (Korban) yang menurut keterangan :
Nama : ANNISA FAJRIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & tgl lahir : Sampang, umur 29 tahun
Pekerjaan : Swasta
Warga Negara/ Suku : Indonesia/ Madura
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Dusun Sangsang Desa Omben
Kecamatan Omben Kabupaten Sampang
Akibat peristiwa : Penganiayaan

HASIL PEMERIKSAAN :
1. KEPALA : Terdapat luka lecet dibagian pipi
sebelah kiri dan luka lecet pada bagian dahi
2. LEHER : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
3. DADA : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
4. PERUT : Tidak ditemukan kelaianan dan
tanda-tanda kekerasan
5. PUNGGUNG : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
6. ALAT KELAMIN : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
7. ANGGOTA GERAK BAGIAN ATAS :
ditemukanlukalecetataulebampadatangansebelahkiri
8. ANGGOTA GERAK BAGIAN BAWAH : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
 KESIMPULAN
Pada pemeriksaan didapatkan :
 Terdapat luka lecet pada pipi sebelah kiri
 Terdapat luka lecet pada bagian dahi
 Terdapat luka lecet pada tangan sebelah kiri

Luka tersebut akan menyebabkan :

Tidak akan mngakibatkan korban kehilangan nyawa.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan.

KEPALA PUSKESMAS Omben, 18 Juli 2019

PEMERIKSA

dr.LILIK SURYANI dr.FARADILA TADHFIRAH

NIP.:1920319 201001 2005 NIP. : 19891228 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OMBEN
JALAN TRUNOJOYO NO. 32 KEC. OMBEN KAB. SAMPANG

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 440 / …. / 434.203.200.12/2019

Berdasarkan surat permintaan penyidik :

Nama : ARI WIDARTONO
Pangkat : IPTU
NRP : 65010581
Nomor surat : R /02/VII/2019/Polsek
Tanggal surat : 18Juli 2019
Maka Tim Dokter Puskesmas Omben menerangkan bahwa pada hari ini tanggal
18 April pukul 08.00 WIB,bertempat di Puskesmas Omben telah melakukan
pemeriksaan luar seorang penderita (Korban) yang menurut keterangan :
Nama : ANNISA FAJRIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & tgl lahir : Sampang, umur 29 tahun
Pekerjaan : Swasta
Warga Negara/ Suku : Indonesia/ Madura
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Dusun Sangsang Desa Omben
Kecamatan Omben Kabupaten Sampang
Akibat peristiwa : Penganiayaan

HASIL PEMERIKSAAN :
9. KEPALA : Terdapat luka lecet dibagian pipi
sebelah kiri dan luka lecet pada bagian dahi
10. LEHER : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
11. DADA : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
12. PERUT : Tidak ditemukan kelaianan dan
tanda-tanda kekerasan
13. PUNGGUNG : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
14. ALAT KELAMIN : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
15. ANGGOTA GERAK BAGIAN ATAS :
ditemukanlukalecetataulebampadatangansebelahkiri
16. ANGGOTA GERAK BAGIAN BAWAH : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
 KESIMPULAN
Pada pemeriksaan didapatkan :
 Terdapat luka lecet pada pipi sebelah kiri
 Terdapat luka lecet pada bagian dahi
 Terdapat luka lecet pada tangan sebelah kiri

Luka tersebut akan menyebabkan :

Tidak akan mngakibatkan korban kehilangan nyawa.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan.

KEPALA PUSKESMAS Omben, 18 Juli 2019

PEMERIKSA

dr.LILIK SURYANI dr. ITA ROSIANA HELMI

NIP.:1920319 201001 2005 NIP. : 19830515 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OMBEN
JALAN TRUNOJOYO NO. 32 KEC. OMBEN KAB. SAMPANG

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 440 / …. / 434.203.200.12/2019

Berdasarkan surat permintaan penyidik :

Nama : ARI WIDARTONO
Pangkat : IPTU
NRP : 65010581
Nomor surat : R /02/VII/2019/Polsek
Tanggal surat : 18Juli 2019
Maka Tim Dokter Puskesmas Omben menerangkan bahwa pada hari ini tanggal
18 April pukul 08.00 WIB,bertempat di Puskesmas Omben telah melakukan
pemeriksaan luar seorang penderita (Korban) yang menurut keterangan :
Nama : ANNISA FAJRIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & tgl lahir : Sampang, umur 29 tahun
Pekerjaan : Swasta
Warga Negara/ Suku : Indonesia/ Madura
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Dusun Sangsang Desa Omben
Kecamatan Omben Kabupaten Sampang
Akibat peristiwa : Penganiayaan

HASIL PEMERIKSAAN :
17. KEPALA : Terdapat luka lecet dibagian pipi
sebelah kiri dan luka lecet pada bagian dahi
18. LEHER : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
19. DADA : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
20. PERUT : Tidak ditemukan kelaianan dan
tanda-tanda kekerasan
21. PUNGGUNG : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
22. ALAT KELAMIN : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
23. ANGGOTA GERAK BAGIAN ATAS :
ditemukanlukalecetataulebampadatangansebelahkiri
24. ANGGOTA GERAK BAGIAN BAWAH : Tidak ditemukan kelainan dan
tanda-tanda kekerasan
 KESIMPULAN
Pada pemeriksaan didapatkan :
 Terdapat luka lecet pada pipi sebelah kiri
 Terdapat luka lecet pada bagian dahi
 Terdapat luka lecet pada tangan sebelah kiri

Luka tersebut akan menyebabkan :

Tidak akan mngakibatkan korban kehilangan nyawa.
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan.

KEPALA PUSKESMAS Omben, 18 Juli 2019

PEMERIKSA

dr. LILIK SURYANI dr.LILIK SURYANI

NIP.:1920319 201001 2 005 NIP. : 19820319 201001 2 005