Kasus No.

Burning mouth syndrome dan tonsilitis pada pasien Gastro

Entestinal Reflux Desease (GERD)

I. DATA PRIBADI

Nama : Ny . L

Alamat : Mojo III/ Mawar no 32 surabaya

Umur : 30 tahun

Kelamin : Wanita

Pekerjaan : Administrasi kantor

Status : Menikah

Konsul dari : -

Menderita : erosi oral

Tanggal pemeriksaan : 23-1-2014

II. RIWAYAT KASUS

1. Keluhan utama : rasa panas dan sakit di seluruh rongga

mulut terutama daerah lidah, langit langit dan tonsil, rasa krenyeng

krenyeng menusuk seperti setelah minum minuman bersoda

2. Riwayat penyakit : Pasien mengeluh sakit di sekitar

tenggorokan dan lidah terasa panas seperti terbakar sejak 3 bulan yang

lalu dimulai sejak opname karena penyakit lambung. Pasien sudah berobat

ke dokter umum, spesialis Telinga Hidung dan Tenggorokan (2 kali)

mengenai keluhan rongga mulutnya, dan diberi obat yang malah

1
 menyebabkan rasa sakit seperti diiris pisau pada daerah tonsil. Obart

kumur yang pernah diresepkan juga membuat rasa sakit pada tenggorokan

Obat tidak memberi efek perbaikan.

3. Riwayat perawatan :

Gigi : tambalan komposit pada 18, 28,37,

Jaringan lunak : tonsilitis

4. Riwayat kesehatan : Gastritis dan Asma

5. Riwayat Obat-obatan : Antibiotik, nystatin, greosulfin,

chlorhexidine dan betadine kumur

6. Riwayaat kebiasaan : taa

7. Riwayat keluarga : -

III PEMERIKSAAN KLINIS

1. Ekstra Oral

tidak ada kelainan

2. Intra Oral

- Pseudomembran berwarna putih pada tonsilitis sinistra, dextra meluas

sampai orofaring bisa dikelupas dengan dasar erosi warna

kemerahan,berbatas jelas, tidak ada peninggian dan sakit.

2
 Gambar a. Kunjungan I pseudombran dan erosi pada tonsil meluas sampai orofaring

IV DIAGNOSIS KLINIS

Tonsilitis

V PERAWATAN

1. Pengobatan :

R/ obat kumur alloclair oral rinse 60 ml yang digunakan 3 kali sehari I

2. Instruksi

- Menghindari makanan yang berbumbu tajam dan minuman yang

bersoda

- Membawa berkas hasil laboratorium yang sebelumnya

3. Pemeriksaan Penunjang : -

4. Rujukan : taa

5. Pro kontrol : 27-1-2014

Kunjungan II : 27-12-2014 (hari ke-3)

Anamnesis : Pasien merasa rongga mulutnya sudah mulai

berkurang rasa sakitnya, bercak putih menghilang.

3
 Rasa sakit menyebar sampai dibawah telinga. Obat

digunakan sesuai aturan

Pemeriksaan klinis

Extra Oral : taa .

Intra Oral : pada mukosa tonsi tampak erosi berwarna kemerahan

sampai orofaring, berbatas jelas, tidak tampak adanya

pseudomembran dan sakit.

a b

Gambar 2 : Kunjungan II: Erosi pada mukosa tonsil kanan (a) dan kiri
(b)

V PERAWATAN

6. Pengobatan :

- Pemakaian Obat kumur dilanjutkan

7. Instruksi

- Menghindari makanan yang berbumbu tajam dan minuman yang

bersoda

4
 - Membawa berkas hasil laboratorium yang sebelumnya

8. Pemeriksaan Penunjang : Rujuk ke laboratorium Patologi klinik : Darah

Lengkap, Glukosa Acak dan 2 jam PP

9. Rujukan : taa

10. Pro kontrol : Setelah hasil laboratorium keluar

Kunjungan III : 03-2-2014 (hari ke-10)

1. Anamnesis : Pasien merasa rongga mulutnya sudah mulai

berkurang rasa sakitnya, rasa terbakar sudah tidak ada, rasa sakit terbatas faring.

Obat digunakan sesuai aturan, dan sudah habis.

2. Pemeriksaan klinis

Extra Oral : taa .

Intra Oral: pada mukosa tonsil sampai orofaring tampak erosi berwarna

kemerahan namun tidak seterang kunjungan sebelumnya, berbatas jelas, tidak

tampak adanya pseudomembran dan sakit.

Gambar 3: Kunjungan III : Erosi pada mukosa tonsil kanan dan kiri

5
3. Hasil laboratorium darah lengkap : hb 13 g/dl (normal), leukosit 4

10*3/uL(normal), trombosit 272 10*3/uL(normal), HCT 36% (normal), limfosit

37 % (tinggi), monosit 8% (normal), LED 20 mm (normal), MVC 91 Fl

(normal), MCH 32,3 pg (normal), MCHC 35,7 g/Dl. Faal hati : SGOT 18 U/L

(normal), SGPT 13 U/L (normal). Faal ginjal 8,95 mg/dL (normal), kreatinin 0,6

(normal) mg/Dl.

GD acak:101 mg/dl (Normal)

GD 2 JPP: 116 md/dl (normal)

HbA1c: 4,5 % (Normal)

4. PERAWATAN

5. Pengobatan :

R/ obat kumur alloclair oral rinse 60 ml yang digunakan 3 kali sehari I

6. Instruksi

- Menghindari makanan yang berbumbu tajam dan minuman yang

bersoda

- Membawa berkas hasil laboratorium yang sebelumnya

7. Pemeriksaan Penunjang: -

8. Rujukan : Rujukan ke spesialis penyakit Dalam suspek : Gastro

Intestinal Desease?

9. Pro kontrol : Setelah hasil jawaban rujukan keluar.

6
Kunjungan IV : 04-04-2014 (hari ke-72)

I Anamnesis : Pasien merasa rongga mulutnya membaik, sudah menjalani

pemeriksaan dan perawatan dari dokter spesialis penyakit dalam, sudah opname dan

menjalani endoskopi. Hasil dari dr spesialis penyakit dalam pasien didiagnosis

sebagai GASTRO ENTESTINAL REFLUX DESEASE (GERD). Pasien sudah

mendapat pengobatan dari dokter spesialis, dan sudah bisa makan dengan banyak

variasi.

II Pemeriksaan klinis

Extra Oral : taa .

Intra Oral : pada mukosa tonsil tampak makula berwarna

kemerahan sampai orofaring, berbatas irregular, tidak tampak adanya

pseudomembran dan tidak sakit.

Gambar 4: Kunjungan IV : Makula pada mukosa tonsil kanan dan kiri

III PERAWATAN

Pengobatan :

R/ obat kumur alloclair oral rinse 60 ml yang digunakan 3 kali sehari I

7
 Instruksi

- Menghindari makanan yang berbumbu tajam dan minuman yang

bersoda

- Rutin kontrol ke dokter yang merawat Gatro Intestinal Tract Desease

11. Pemeriksaan Penunjang : -

12. Rujukan : taa

13. Pro kontrol : apabila ada keluhan.

Perawatan selesai