FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN/ PROFESI NERS
STIKES ICME JOMBANG

A. PENGKAJIAN

Nama wisma : Desa Gelaman Tanggal Pengkajian : 07 Desember 2021

1. IDENTITASKLIEN :

Nama : Tn.S

Umur : 61 Thn

Agama : Islam

Alamat asal : Kangea

Tanggal datang : Lama Tinggal di Panti

2 DATA KELUARGA :
.

Nama : Ny.T

Hubungan : Anak kandung

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kangean Telp : 085235781808

3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :

.

Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri di ulu hati dan sakit dibagian bawah kanan perut

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan : Minum obat

Obat-obatan : Mylenta

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1) Kondisi Umum

Ya Tidak

Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu makan : 
 Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Pasien lansia mengataknan kelelahan jika melakukan pekerjaan
berat.

pasien juga mengalami penurunan berat badan 65 kg terakhir

ditimbang dengan berat badan 62 kg saat pengkajian, dikarenakan
mengalami perubahan nafsu makan dan mengalami masalah
tidur ketika penyakit kambuh

2) Integumen

Ya Tidak

Lesi / luka : 

Pruritus : 

Perubahan pigmen : 

Memar : 

Pola penyembuhan lesi : 

KETERANGAN : Pasien tidak ada masalah di bagian kulit dan memiliki warna kulit
sawo matang.

3) Hematopoetic

Ya Tidak

Perdarahan abnormal : 

Pembengkakan kel. limfe : 

Anemia : 

KETERANGAN : Pasien lansia tidak mengalami perdarahan dan tidak ada

pembengkakan.

4) Kepala

Ya Tidak

Sakit kepala : 

Pusing : 

Gatal pada kulit kepala : 

KETERANGAN : Pasien lansia mengatakan pusing dan menganggu aktifitasnya .

5) Mata

Ya Tidak

Perubahan penglihatan : 

Pakai kacamata : 

Kekeringan mata : 

Nyeri : 

Gatal : 

Photopobia : 

Diplopia : 

Riwayat infeksi : 

Dampak pada ADL :

KETERANGAN : Pasien lansia mengalami perubahan penglihatan dan tidak

memakai kecamata.

6) Telinga

Ya Tidak

Penurunan pendengaran : 

Discharge : 

Tinitus : 

Vertigo : 

Alat bantu dengar : 

Riwayat infeksi : 

Kebiasaan membersihkan telinga : 

Dampak pada ADL :

KETERANGAN : Pasien lansia memiliki kebiasaan membersihkan telinga

menggunakan katembat dua minggu sekali.

7) Hidung sinus

Ya Tidak

Rhinorrhea : 

Discharge : 
 Epistaksis : 

Obstruksi : 

Snoring : 

Alergi : 

Riwayat infeksi : 

Anosmia :

KETERANGAN : Pasien lansia tidak mengalami masalah di hidung dan penciuman

masih berfungsi dengan baik.

8) Mulut, tenggorokan

Ya Tidak

Nyeri telan : 

Kesulitan menelan : 

Lesi : 

Perdarahan gusi : 

Caries : 

Perubahan rasa : 

Gigi palsu : 

Riwayat Infeksi : 

Pola sikat gigi : Pasien lansia memiliki kebiasaan menyikat gigi 3x sehari
menggunakan sikat gigi ciptaden dengan pasta gigi pepsodent.

KETERANGAN : Pasien lansia tidak memakai gigi palsu meski ada bagian gigi yang
kurang.

9) Leher

Ya Tidak

Kekakuan : 

Nyeri tekan : 

Massa : 

KETERANGAN : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada pembesaran
JVP

10) Pernafasan
 Ya Tidak

Batuk : 

Nafas pendek : 

Hemoptisis : 

Wheezing : 

Asma : 

KETERANGAN : Pasien lansia mengatakan mengalami batuk Ketika terlalu sering

atau terlalu banyak mengkonsumsi makanan yang terlalu manis.

11) Kardiovaskuler

Ya Tidak

Chest pain : 

Palpitasi : 

Dipsnoe : 

Paroximal nocturnal : 

Orthopnea : 

Murmur : 

Edema : 

KETERANGAN : Pasien lansia tidak memiliki gangguan pada kardiovaskuler.

12) Gastrointestinal

Ya Tidak

Disphagia : 

Nausea / vomiting : 

Hematemesis : 

Perubahan nafsu makan : 

Massa : 

Jaundice : 

Perubahan pola BAB : 

Melena : 
 Hemorrhoid : 

Pola BAB : Pola BAB pada pasien lansia 2-3 x sehari dengan kondisi
jongkook di wc .

KETERANGAN : Pasien lanisa mengatakan kurang nafsu makan.

13) Perkemihan

Ya Tidak

Dysuria : 

Frekuensi : Pasien lansi BAK 5 x sehari

Hesitancy : 

Urgency : 

Hematuria : 

Poliuria : 

Oliguria : 

Nocturia : 

Inkontinensia : 

Nyeri berkemih : 

Pola BAK : Pola BAK pasien lansia 5x sehari demgan cara jongkook di dalam
kamar mandi dengan warna urine kuning muda

KETERANGAN : Pasien mengatakn BAK 5 x dalam satu hari dengan posisi jongkok
dialam kamar mandi dan tidak ada masalah dengan warna urine.

14) Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak

Lesi : 

Disharge : 

Testiculer pain : 

Testiculer massa : 

Perubahan gairah sex : 

Impotensi : 
 Reproduksi
(perempuan)

Lesi :

Discharge :

Postcoital bleeding :

Nyeri pelvis :

Prolap :

Riwayat menstruasi : ..............................................................................................

Aktifitas seksual :

Pap smear :

KETERANGAN : Pasien lansia mengatakan tidak ada lesi di bagian alat kelamin
atau di sekitarnya.

15) Muskuloskeletal

Ya Tidak

Nyeri Sendi : 

Bengkak : 

Kaku sendi : 

Deformitas : 

Spasme : 

Kram : 

Kelemahan otot : 

Masalah gaya berjalan : 

Nyeri punggung : 

Pola latihan : Jalan -jalan di pagi hari

Dampak ADL : Tidak ada masalah pada gaya berjalan pasien lansia

KETERANGAN : Pasien lanisa mengatakan kelemahan otot Ketika terlalu seringa

tau terlalu jauh berjalan kaki.

16) Persyarafan

Ya Tidak
 Headache : 

Seizures : 

Syncope : 

Tic/tremor : 

Paralysis : 

Paresis : 

Masalah memori : 

KETERANGAN : Pasien lansia idak memiliki gangguan di system persyrafan.

5. POTENSI PERUBAHAN PSIKOLOGIS DAN SPIRITUAL :

Fungsi Psikologis YA Tidak

Cemas : 

Depresi : 

Ketakutan : 

Insomnia : 

Kesulitan dalam mengambil keputusan : 

Kesulitan konsentrasi : 

Mekanisme koping : Pasien lansia tidak berlarut dalam menyelesaikan

masalah

Persepsi tentang kematian : Pasien lansia mampu menerima kenyataan dan memiliki kepercayaan
bahwa sesuatu yang bernyawa pasti akan mati.

Dampak pada ADL : Pasien lansia mengatakan terkadang susah tidur di malam hari.

Fungsi Spiritual

 Aktivitas ibadah : Pasien lansia ibadah di rumah dengan waktu yang di tentukan dan ketentuan
agama.
 Hambatan : Hambatan Ketika penyakit kambuh.

KETERANGAN : Pasien lansia mengatakan tidak bisa melaksanakan ibadah Ketika asam
lambungnya kambuh.

6. LINGKUNGAN :
  Kamar :Penataan kamar pasien lansia rapi,lantai dari kramik,pencahayaan terang,ventilasi
baik,jarak kamar mandi 5 meter dari kamar tidur,dan tidak ada pegangan.

 Kamar mandi : Jenis wc jongkook,bak mandi keramik,lantai keramik tidak licin,pencahayaan

lampu dan jendela.

 Dalam rumah/ wisma :

 Luar rumah : Luar rumah pasien tidak ada dataran yang menonjol.dan tidak ada pagar

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES (PENGKAJIAN KHUSUS)

1) Kemampuan ADL
Penilaian Activity of Daily Living (ADL) dengan instrument Indeks Barthel Modifikasi
No Fungsi Skor Keterangan Hasil
1 Mengendalikan rangsang BAB 0 Tidak terkendali/ tak teratur (butuh pencahar) 2
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x/minggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang BAK 0 Tak terkendali/ pakai kateter 2
1 Kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (mencuci 0 Butuh pertolongan orang lain 1
wajah, menyikat rambut, 1 Mandiri
mencukur kumis, sikat gigi)
4 Penggunaan WC (keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain 2
masuk WC, melepas/ memakai 1 Sebagian butuh pertolongan, sebagian sendiri
celana, cebok, menyiram) 2 Mandiri
5 Makan minum (jika makan 0 Tidak mampu 2
harus berupa potongan, 1 Perlu ditolong memotong makanan
dianggap dibantu) 2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi roda ke 0 Tidak mampu 3
tempat tidur dan sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang)
(termasuk duduk ditempat 2 Bantuan minimal (1 orang)
tidur) 3 Mandiri
7 Berjalan di tempat rata (atau 0 Tidak mampu 3
jika tidak bisa berjalan, 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
menjalankan kursi roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain 2
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu (contoh : mengancing baju)
mengencangkan sabuk) 2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 2
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1
1 Mandiri
Nilai maksimal 20 Total skor 20

Interpretasi hasil (Skor Modifikasi Barthel Index (AKS)

 20 : Mandiri (A)
 12-19 : Ketergantungan Ringan (B)
 9-11 : Ketergantungan Sedang (B)
 5-8 : Ketergantungan Berat (C)
 0-4 : Ketergantungan Total (C)

HASIL = MANDIRI

2) Aspek Kognitif dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)

Instrumen Evaluasi Status Mini Mental/ Kognitif

No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
maks klien
1 Orientasi 10 8 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan

Dimana kita berada ?

 Negara Indonesia
 Provinsi Jawa Timur
 Kota Sumenep
 PSTW………………..
 Wisma ……………….

*Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar

2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (yang berbeda kelompok) oleh

pemeriksa, masing masing 1 detik, kemudian minta klien
3 untuk menyebutkan ulang ketiga objek tersebut ?
 Objek Benar
 Objek Benar
 Objek Benar

*Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi

sampai klien dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan

3 Atensi/ 5 4 Minta klien untuk menyebut angka 100, kemudian

perhatian & dikurangi 7, terus sampai 5 kali/ tingkat
Kalkulasi  93 Benar
 86 Benar
 79 (78) Salah
 72 Benar
 65 Benar

*Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar

Atau klien diminta mengeja terbalik kata “WAHYU”

(nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan,
misalnya : UYAHW = nilai 2)

4 Recall/ 3 3 Minta klien untuk mengingat objek pada nomor 2

Mengigat (registrasi) dan nilai 1 poin untuk jawaban benar untuk
masing masing objek
 No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
maks klien

5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien 2 benda dan minta pada klien

menyebutkan namanya
 Jam tangan Benar
 Pulpen Benar

Minta klien untuk mengulang kata-kata berikut “TANPA

KALAU DAN ATAU TETAPI”
 Pernyataan benar 2 kata Benar

Minta klien untuk mengikuti perintah yang terdiri dari 3

langkah : “ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah
menjadi dua dan letakkan dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda Benar
 Lipat dua Benar
 Taruh dilantai Benar

Klien diminta membaca dan melakukan yang dibacanya :

 “Pejamkanlah mata anda” Benar

Perintahkan klien untuk menulis sebuah kalimat secara

spontan
 Menulis satu kalimat Benar

Klien diminta menyalin gambar

 Menyalin gambar Benar

*Nilai 1 untuk setiap perintah yang direspon dengan

benar

Skor total 30 27

Interpretasi hasil MMSE

Nilai maksimal 30 (fungsi kognitif baik), nilai 20 atau kurang biasanya indikasi adanya gangguan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Kriteria gangguan kognitif :
• Ringan : 21 – 29
• Sedang : 11 – 20
• Berat : < 10

HASIL = RINGAN

3) Penilaian Risiko Jatuh

Penilaian Risiko Jatuh pada Klien Lanjut Usia

 No. Risiko Skala Hasil

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 2

2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3 2

3 Kebingungan setiap saat (contoh : klien Demensia) 3 0

4 Nokturia/ inkontinensia 3 0

5 Kebingungan intermitten (contoh : klien Delirium) 2 1

6 Kelemahan umum 2 2

7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedative, 2 1

antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi,
hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2 1

9 Osteoporosis 1 0

10 Gangguan pendengaran dan atau pengelihatan 1 1

11 Usia 70 tahun keatas 1

Jumlah 6

*Berikan tanda centang pada kolom hasil, jika indikator risiko terdapat pada klien, lalu jumlahkan.
Interpretasi hasil
Tingkat risiko : 6
Risiko Rendah bila skor 1-3  Lakukan intervensi risiko rendah
Risiko Tinggi bila skor > 4  Lakukan intervensi risiko tinggi

4) Pengkajian Kecemasan/ Depresi

Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
No. Pertanyaan Jawaban Skor

1 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan Anda ? YA TIDAK 1

2 Apakah Anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan YA TIDAK 0

minat/ kesenangan Anda ?

3 Apakah Anda merasa kehidupan Anda hampa ? YA TIDAK 0

4 Apakah Anda sering merasa bosan ? YA TIDAK 0

5 Apakah Anda mempunyai semangat baik setiap saat ? YA TIDAK 1

6 Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada YA TIDAK 0
Anda ?
 7 Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup YA TIDAK 1
Anda ?

8 Apakah Anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK 0

9 Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi YA TIDAK 0

ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?

10 Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan YA TIDAK 0

daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan orang ?

11 Apakah Anda pikir kehidupan Anda sekarang YA TIDAK 1

menyenangkan?

12 Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda YA TIDAK 0

sekarang ini ?

13 Apakah Anda merasa penuh semangat ? YA TIDAK 1

14 Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada YA TIDAK 0

harapan?

15 Apakah Anda pikir bahwa keadaan orang lain lebih baik YA TIDAK 0
keadaannya daripada Anda ?

Total skor 5

Panduan pengisian instrumen GDS

a. Jelaskan pada klien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam 2 minggu terakhir,
tidak ada jawaban benar atau salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan yang paling tepat
akhir-akhir ini
b. Bacakan pertanyaan nomor 1-15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban klien. Jika jawaban
kurang jelas, tegaskan lagi apakah klien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda atau lingkari jawaban
klien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jawaban yang bercetak tebal. Setiap jawaban (ya atau tidak)
yang bercetak tebal diberi nilai satu (1), lalu jumlahkan.

Interpretasi pemeriksaan GDS

• Jumlah skor diantara 1-4, menunjukkan tidak ada depresi
• Jumlah skor diantara 5-9, menunjukkan kemungkinan besar (risiko tinggi) ada gangguan Depresi
• Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi

5) Status Nutrisi

Instrumen Mini Nutrional Assessment (MNA)

Berat badan : 63 Kg. Tinggi badan : 176 Cm.

FORM SKRINING* Hasil

A. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir 1

disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah
atau menelan ?
0 = Kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = Kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
 2 = Tidak kehilangan nafsu makan

B. Kehilangan berat badan dalam 3 bulan terakhir ? 2

0 = Kehilangan BB > 3Kg
1 = Tidak tahu
2 = Kehilangan BB antara 1-3 Kg
3 = Tidak mengalami kehilangan BB

C. Kemampuan melakukan mobilitas ? 2

0 = Di ranjang saja atau di kursi roda
1 = Dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda, namun tidak bisa pergi/ jalan ke luar
2 = Dapat berjalan atau pergi dengan leluasa

D. Menderita stres psikologis atau penyakut akut dalam 3 bulan terakhir ? 2

0 = Ya
2 = Tidak

E. Mengalami masalah neuropsikologis ? 2

0 = Demensia atau depresi berat
1 = Demensia sedang atau moderate
2 = Tidak ada masalah psikologis

F. Nilai IMT ? 1
0 = IMT < 19 Kg/m²
1 = IMT 19-21 Kg/m²
2 = IMT 22-23 Kg/m²
3 = IMT > 23 Kg/m²

SUB TOTAL 10

*Tulis pilihan nilainya di kolom hasil, lalu jumlahkan.

SKOR SKRINING
• Jika sub total 12-14 : tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
• Jika sub total < 11 : mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian

FORM PENILAIAN** Hasil

G. Apakah Anda tinggal mandiri ? (bukan di Panti/ Rumah Sakit) 1

0 = Tidak
1 = Ya

H. Apakah Anda menggunakan lebih dari tiga macam obat perhari ? 1

0 = Ya
1 = Tidak

I. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit ? 1

0 = Ya
1 = Tidak

J. Berapa kali Anda mengkonsumsi makanan lengkap/ utama perhari ? 1

 0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali

K. Berapa banyak Anda mengkonsumsi makanan sumber protein ? 3

• Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yoghurt) per hari  ya/ tidak
• 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu  ya/ tidak
• Daging ikan/ unggas per hari  ya/ tidak

0.0 = Jika 0 atau hanya ada 1 jawaban ya

0.5 = Jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = Jika terdapat 3 jawaban ya

L. Apakah Anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari ? 1
0 = Tidak
1 = Ya

M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari ? 3
0.0 = Kurang dari 3 gelas
0.5 = 3-5 gelas

1.0 = lebih dari 5 gelas

N. Apakah Anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari ? 1
0 = Tidak
1 = Ya

O. Bagaimana cara makan ? 2

0 = Harus disuapi
1 = Bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = Makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga

P. Pandangan sendiri mengenai status gizi Anda ? 1

0 = Merasa malnutrisi
1 = Tidak yakin mengenai status nutrisi
2 = Tidak ada masalah gizi

Q. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya atau seumur, bagaimana 2
Anda mempertimbangkan keadaan Anda dibandingkan orang tersebut ?
0.0 = Tidak sebaik dia
0.5 = Tidak tahu
1.0 = Sama baiknya
2.0 = Lebih baik

R. Lingkar lengan atas (cm) ? 2

0.0 = < 21 cm
0.5 = 21-22 cm
1.0 = > 22 cm

S. Lingkar betis (cm) ? 1

0 = < 31 cm

1 = > 31 cm
 SUB TOTAL 20

**Tulis pilihan nilainya di kolom hasil, lalu jumlahkan.

TOTAL SKOR
Skor skrining = 10
Skor penilaian = 20

Skor total indikator malnutrisi (nilai maksimum 30)

• > 24 = Tidak mengalami malnutrisi
• 17-23,5 = Risiko malnutrisi
• < 17 = Malnutrisi

6) Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Diagnostik Tanggal Hasil

Pemeriksaan

1. Tidak ada pemeriksaan

diagnostic

7) Fungsi Sosial Lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKOR

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
 3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas/ arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/ mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skor 2
2). Kadang-kadang : skor 1
3). Hampir tidak pernah : skor 0

Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005