STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : BAGUS PRATAMA PUTRA

NIM : 200511008

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 13 Februari 2021 Jam Masuk : 21.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2021 No. RM : 048416

Jam Pengkajian : 16.00 WIB Hari rawat ke : ke - 2

Diagnosa Masuk : Hipertensi + DM tipe 2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. P
2. Umur : 68 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : tidak bekerja
7. Alamat : pebayuran
8. Sumber Biaya : Pribadi

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan kepalanya pusing sudah 5 hari, leher belakang terasa berat, mual
sudah 5 hari, nafsu makan menurun, perut sakit, dan batuk.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit sekarang :
Klien mengatakan makan hanya 5 sendok, masih mual, badannya lemas, masih batuk,
kepalanya masih terasa pusing dan berat pada leher bagian belakang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak jenis : Ht + DM
Riwayat kontrol : iya

Riwayat penggunaan obat : tidak ada

3. Riwayat alergi:
Obat : ya tidak jenis : tidak ada

Makanan : ya tidak jenis : tidak ada

Lain-lain : ya tidak jenis : tidak ada

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : tidak ada
- Jenis operasi : tidak ada
5. Lain-lain:
Tidak ditemukan data

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak

Jenis: Keluarga Tn. P mengatakan bahwa tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
Hipertensi atau pun riwayat penyakit Diabetes .
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol : ya tidak

Keterangan : klien tidak mengkonsumsi minum minuman berakohol

Merokok : ya tidak

Keterangan : keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah berhenti merokok

Obat : ya tidak

Keterangan :

Olah raga : ya tidak

Keterangan : Klie jarang berolah raga.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 150/80 mmHg N : 100 x/menit T : 36 ºC RR : 23 x/menit

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen

Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 23 x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk : produktif tidak produktif Masalah Keperawatan :
Bersihan Jalan Napas tidak
efektif
 Sekret : Ada Konsistensi : Kering

Warna : Tidak Bau : Tidak

c. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak Ada

d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub : Tidak Ada
g. Pola nafas : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis : Tidak Ada Flow : - lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : Tidak Ada
- Jumlah cairan : Tidak Ada
- Undulasi : Tidak Ada
- Tekanan : Tidak Ada

k. Tracheostomy: ya tidak
l. Lain-lain:
Tidak ditemukan Data

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 150/80 mmHg Masalah Keperawatan :

b. N : 100 x/menit Tidak Ditemukan Masalah

Keperawatan
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : Tidak Ada
Q : Tidak Ada
R : Tidak Ada
S : Tidak Ada
T : Tidak Ada
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

f. Ictus Cordis : Normal

g. CRT : <2 detik
 h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP : Tidak ditemukan Data
k. CVP : Tidak ditemukan Data
l. CTR : Tidak ditemukan Data
m. ECG & Interpretasinya: Tidak ditemukan data
n. Lain-lain : Tidak ditemukan data
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : 15
b. Refleks fisiologis : patella triceps biceps
c. Refleks patologis : babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain

d. Keluhan pusing : ya tidak

P : Tekanan Darah Tinggi Masalah Keperawatan :

Nyeri Akut
Q : Ditusuk – Tusuk

R : Kepala Bagian Belakang

S : Skala 7

T : Hilang Timbul

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.:
N2 : normal tidak Ket.:
N3 : normal tidak Ket.:
N4 : normal tidak Ket.:
N5 : normal tidak Ket.:
N6 : normal tidak Ket.:
N7 : normal tidak Ket.:
N8 : normal tidak Ket.:
N9 : normal tidak Ket.:
N10 : normal tidak Ket.:
N11 : normal tidak Ket.:
 N12 : normal tidak Ket.:

f. Pupil : anisokor isokor Diameter: 2 mm/2 mm

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva: ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 6 Jam/Hari Gangguan tidur : Saat kepala nyeri sulit tidur
j. Lain-lain: Tidak ditemukan data

Masalah Keperawatan
5. Sistem perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor Tidak Ditemukan Masalah
Keperawatan
b. Sekret : Ada Tidak
c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretr : Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan: tidak ada
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis : Tidak Ada
Ukuran : Tidak Ada
Hari ke : Tidak Ada
g. Produksi urine : 1000 ml/jam
Warna : Kuning Terang
Bau : Tidak
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan : ya tidak
j. Intake cairan : oral : 1500 cc/hari parenteral : 500 cc/hari
15 X BB x Jam 15 X 55
k. Balance cairan: IWL : = = 34,37 cc/jam
24 Jam 24 jam
BC : Cairan Masuk – ( Cairan keluar + IWL )
: 2000 – (1000 + 34,37)
: 965,63
k. Lain-lain: tidak Ditemukan Data

6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :

a. TB : 150 BB : 55 Kg
Resiko Defisit Nutrisi
b. IMT : 24,4 Interpretasi : Ideal

c. Mulut : bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : Tidak Ada
Jenis operasi : Tidak Ada
Lokasi : Tidak Ada
Keadaan : Tidak Ada
Drain : ada tidak
- Jumlah : Tidak Ada
- Warna : Tidak Ada
- Kondisi area sekitar insersi : Tidak Ada
i. Peristaltik: 6 x/menit
j. BAB: .1 x/hari Terakhir tanggal : 13 Februari 2021
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet : padat lunak cair
m. Diet Khusus:
n. Nafsu makan : baik menurun Frekuensi: 2
x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan : 5 sendok makan
p. Lain-lain: Mual
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS

Visus Masalah Keperawatan :

Palpebra
Conjunctiva Tidak ditemukan Masalah
Keperawatan.
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P : Tidak Ada

Q : Tidak Ada

R : Tidak Ada

S : Tidak Ada

T : Tidak Ada

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi : Tidak Ada
Jenis operasi : Tidak Ada
Lokasi : Tidak Ada
Keadaan : Tidak
d. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ditemukan data
e. Lain-lain :Tidak ditemukan data

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS

Aurcicula Masalah Keperawatan :

MAE
Tidak ditemukan masalah
Membran
kepeawatan
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri : Tidak ditemukan data

 c. Keluhan nyeri ya tidak
P : Tidak Ada

Q : Tidak Ada

R : Tidak Ada

S : Tidak Ada

T : Tidak Ada

d. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi : tidak
Jenis operasi : Tidak Ada
Lokasi : Tidak Ada
Keadaan : Tidak Ada
e. Alat bantu dengar : Tidak
f. Lain-lain : Tidak

8. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: Masalah Keperawatan :

5555 5555 Tidak ditemukan masalah

keperawatan

5555 5555

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel : Tidak Ada
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis : Tidak
f. Traksi: ya tidak
- Jenis : Tidak Ada
- Beban : Tidak Ada
- Lama pemasangan : Tidak Ada
g. Penggunaan spalk/gips : ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P : Tidak Ada
Q : Tidak Ada
R : Tidak Ada
S : Tidak Ada
T : Tidak Ada
i. Sirkulasi perifer : Normal
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
 m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : Tidak
Jenis operasi : Tidak
Lokasi : Tidak
Keadaan : Tidak
Drain : ada tidak
- Jumlah : Tidak
- Warna : Tidak
- Kondisi area sekitar insersi : Tidak
n. ROM : Tidak ditemukan data
o. Cardinal Sign : Tidak ditemukan data
p. Lain-lain : Tidak Ada

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai
1 2 3 4

Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4

Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan

Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang Basah 3

Menerus Lembab Basah
Basah

Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering 1

Jalan jalan

Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4

Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan

Nutrisi Sangat Kemungk Adekuat Sangat Baik 2

Buruk inan
Tidak
Adekuat

Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3

Pergeseran Bermasal Menimbulka
ah n Masalah

NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat 17

dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus
(pressure ulcers) Total Nilai
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less
= high risk)

b. Warna Kulit : Normal

 c. Pitting edema : +/- grade: Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis : ya tidak Tidak ditemukan Masalah
f. Pruritus : ya tidak
g. Urtikaria : ya tidak
h. Lain-lain :

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak Ketidakstabilan Kadar
d. Hiperglikemia: ya tidak Glukosa Darah
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis : Tidak Ada Luka
- Lama luka : Tidak Ada
- Warna :Tidak Ada
- Luas luka : Tidak Ada
- Kedalaman : Tidak Ada
- Kulit kaki : Tidak Ada
- Kuku kaki : Tidak Ada
- Telapak kaki : Tidak Ada
- Jari kaki : Tidak Ada
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun : Tidak Ada
- Jenis Luka : Tidak Ada
- Lokasi : Tidak Ada
- Riwayat amputasi sebelumya: ya tidak
Jika ya:
- Tahun : Tidak Ada
- Lokasi : Tidak Ada
f. ABI : Tidak ditemukan data
g. Lain-lain: GDS 211

Masalah keperawatan :
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Tidak ditemukan masalah
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
keperawatan
Klien ingin cepat sembuh, dan ingin segera pulang kerumah
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang

marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi

 kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri : Tidak Ada

e. Lain-lain : Tidak Ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan : klien selama sakit dilap oleh anggota keluarga nya setiap Tidak ditemukan masalah
keperawatan
sore

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit Masalah Keperawatan :
sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ditemukan masalah
- Selama sakit
sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :

Sarung

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

a. Cek GDS : 211

b. Cek Lab
1. Hematologi : 11,5 g/dl
2. Leukosit : 10.1 /ul
3. Hematokrit : 30 %
4. Trombosit : 140 / ul
5. LED : 12 mm/jam
6. HB : 11.6 g/dl
c. Antigen Swab : Negatif

TERAPI :

a. Glimipiride
b. Omedom 3 x 1
c. Vitazym 3 x 1
d. Grafadon 3 x 1
e. Curcuma 1 x 1
f. Amlodipin 1 x 5 mg
g. Ranitidin 2 x 1
h. Ondansentron 2 x 1
i. Neuro sanbe 1 amp

DATA TAMBAHAN LAIN

 Jakarta , 15 Februari 2021

(BAGUS PRATAMA P)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Senin, 15 Data Subjektif :
Feb 2021, a. Klien mengeluh pusing
Jam 16.00 b. Klien mengatakan leher bagian
WIB belakangnya terasa berat.
c. P : Tekanan darah tinggi
Q : Di tusuk – tusuk
R : Kepala bagian
belakang.
S : Skala 7 Agen pencedera
Nyeri Akut
T : Hilang Timbul Fisiologis
d. Klien mengatakan jika pusing ia
sulit tidur.

Data Objektif :
a. Tekanan darah : 150 / 80 mmhg.
b. N : 100 x/menit
c. Sulit tidur
d. Nafsu makan menurun
Senin, 15 Data Subjekif :
Februari a. Klien mengatakan sesak.
2021 b. Klien mengatakan batuk
Jam 16.00 Bersihan Jalan
Sekresi yang
WIB Data Objektif : Napas Tidak
tertahan
a. RR : 21 x/menit Efektif
b. Terdapat sputum
c. Wheezing
d. Batuk tidak efektif
Senin, 15 Data Subjektif :
Februari a. Klien mengeluh lelah Gangguan Ketidakstabilan
2021 Toleransi Glukosa Kadar Glukosa
Jam 16.00 Data Objektif : Darah Darah
WIB a. GDS : 211
Senin, 15 Data Subjektif :
Februari a. Klien mengeluh mual
2021 b. Klien mengeluh nafsu makan Faktor Psikologis
Risiko Defisit
Jam 16.00 menurun (Keengganan untuk
Nutrisi
WIB makan)
Data Objektif :
a. Makan hanya 5 sendok
Senin, 15 Data Subjetif :
Februari a. Keluarga klien mengatakan bahwa
2021 tidak mempunyai riwayat
Jam 16.00 hipertensi.
b. Keluarga klien mengatakan bahwa
klien masih makan – makanan
yang tinggi garam
Kurang terpapar
c. Keluarga klien mengatakan ia tidak Defisit pengetahuan
informasi
tahu tentang hipertensi.

Data Objektif :
a. Keluarga klien tampak
kebingungan.
b. Keluarga klien bertanya apa saja
penyebab dari darah tinggi.
ANALISIS DATA
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 15/2/2021
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis.
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Sekresi yang tertahan
3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Gangguan Toleransi Glukosa Darah.
4. Risiko Defisit Nutrisi d.b Faktor Fisiologis (Keengganan Untuk Makan).
5. Defisit Pengetahuan b.d Kurang Terpapar Informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA

No. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Jam KEPERAWATAN

1 Senin, 15 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
Februari Pencedera Fisiologis. selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat
2021 nyeri menurun dengan Kriteria Hasiil a. Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Jam 16.30 (L.08066) :
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
a. Keluhan nyeri menurun skala nyeri.
b. Kesulitan tidur menurun 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
c. Frekuensi nadi membaik 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
d. Pola napas membaik memperingan nyeri.
e. Tekanan darah membaik
b. Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain).
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

c. Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat.
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

2 Senin, 15 Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Latihan Batuk Efektif (I.01006) :
Februari Tidak Efektif b.d Sekresi selama 1 x 24 jam diharapkan bersihan a. Observasi :
2021 jalan napas meningkat dengan Kriteria
yang tertahan 1. Identifikasi kemampuan batuk.
Hasiil (L.01001) :
Jam 16.30 2. Monitor tanda dan gejala batuk
a. Batuk efektif meningkat 3. Monitor input dan ouput cairan.
b. Produksi sputum menurun.
c. Wheezing menurun. b. Terapeutik :
d. Frekuensi napas membaik 1. Atur posisi semi – fowler atau fowler
e. Pola napas membaik
c. Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam dari hidung
selama 4 detik, tahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan melaui mulut dengan
mulut mencucu selama 8 detik.
3. Anjrukan mengulang tarik napas dalam
 selama 3 kali.
4. Anjukan batuk dengan kuat setelah tarik
napas dalam yang ke tiga.

d. Kolaborasi.
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran.

3 Senin, 15 Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Hiperglikemia (I.15506) :
Februari Glukosa darah b.d selama 1 x 24 jam diharapkan kestabilan
2021 Observasi :
kadar glukosa darah meningkat dengan
Gangguan Toleransi
Kriteria Hasiil (L03022.) : 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
Jam 16.30
Glukosa Darah hiperglikemia.
a. Pusing menurun
b. Mengatuk menurun 2. Monitor kadar glukosa darah.
c. Lelah menurun 3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia.
d. Kadar glukosa darah membaik 4. Monitor intake dan output cairan.

Terpeutik :

1. Berikan asupan cairan oral.

Edukasi :

1. Anjurkan menghindari olahraga saat

kadar glukosa darah tinggi.
2. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri.
3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
 olahraga.

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

2. Kolaborasi pemberian caiiran IV, jika
perlu

4 Senin, 15 Risiko Defisit Nutrisi d.b Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nutrisi (I03119) :
Februari Faktor Fisiologis selama 1 x 24 jam diharapkan status
Observasi :
2021 nutrisi membaik dengan Kriteria Hasiil
(Keengganan Untuk
(L03030.) : 1. Identifikasi status nutrisi
Jam 16.30 Makan)
a. Porsi makan yang dihabiskan 2. Identifikasi makanan yang disukai.
meningkat. 3. Monitor asupan makanan
b. Frekeunsi makan membaik. 4. Monitor hasil laboratorium
c. Nafsu makan membaik Terapeutik :

1. Sajikan makanan yang menarik dan suhu

yang sesuai.
2. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
3. Berikan makanan tinggi kalori dan
protein,jiak perlu.
4. Berikan suplemen makan

Edukasi :

1. Anjurkan posisi duduk.

 2. Anjarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum

makan.

4 Senin, 15 Defisit Pengetahuan b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan EDUKASI KESEHATAN (I.12383)
Februari Kurang terpapar selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat
2021 pengetahuan meningkat dengan Kriteria Edukasi Kesehatan (I.12383)
Informasi 1. kaji pengetahuan tentang pengertian,
Hasiil (L.12111) :
Jam 16.30 penyebab, dan tanda & gejala hipertensi.
 Perilaku sesuai anjuran : Meningkat 2. Kaji pengetahuan klien tentang
 Verbalisasi minat dalam belajar : komplikasi dan cara pencegahan
Meningkat hiprertensi.
 Kemampuan menjelaskan 3. Diskusikan dengan keluarga tentang
pengetahuan tentang suatu topik : pengertian, penyebab, dan tanda dan
Meningkat gejala hipertensi dengan menggunakan
 Kemampuan menggambarkan leafleat atau lembar balik.
pengalaman sebelumnya yang sesuai 4. Diskusikan dengan keluarga tentang
dengan topik : meningkat komplikasi dan cara pencegahan
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan : hipertensi.
Meningkat 5. Evaluasi kembali pengertian, penyebab,
 Pertanyaan tentang masalah yang tanda dan gejala, komplikasi dan cara
dihadapi : Menurun pencegahan hipertensi pada keluarga.
 Persepsi yang keliru terhadap
masalah : Menurun.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUSIA KEPERAWATAN

Hari/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl Dx
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala a. klien mengatakan skalanya nyerinya sudah
nyeri. berkurang menjadi skala 5.
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal. b. Klien mengatakan pusingnya sudah mulai
3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk berkurang.
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, c. Klien mengatakan sudah memahami cara untuk
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi mengurangi nyeri.
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi O:
Senin, bermain). a. Klien tampak sudah mengerti tentang cara
17.0
15 Feb 1 4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri Fitri 18.00 meredakan nyeri. bagus
0
2021 5. Menganjurkan menggunakan analgetik secara b. TD : 140/90 mmHg
tepat. c. Nasfu makan masih kurang.
6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk d. Sudah mulai bisa tidur.
mengurangi rasa nyeri.
A:
Masalah keprawatan teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

Senin, 2 17.2 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk. Fitri 18.30 S : bagus

 a. Klien mengatakan masih batuk.
2. Memonitor tanda dan gejala batuk b. klien mengatakan sudah tidak sesak.
3. Memonitor input dan ouput cairan. c. Klien mengatakan memahami cara batuk
4. Mengatur posisi semi – fowler atau fowler. efektif.
5. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
6. Mengajarkan latihan batuk efektif. O:
a. RR : 19 x/menit
15 Feb b. Posisi klien fowler
0
2021 c. Klien sudah memahami apa yang telah di
lakukan

A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian.

P:
Intervensi dilanjutkan.
Senin, 3 18.1 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab Fitri 18.50 S : bagus
15 Feb 0 hiperglikemia. a. klien mengatakan masih lemas
2021 2. Memonitor kadar glukosa darah. b. keluarga klien mengatakan tidak ada yang
3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia. mempunyai riwayat dm atau hipertensi.
4. Memonitor intake dan output cairan. c. Klien mengatakan sudah tidak pusing.
5. Menganjurkan menghindari olahraga saat
kadar glukosa darah tinggi. O :
6. menganjurkan monitor kadar glukosa darah a. GDS : 211 g/dl
secara mandiri.
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
 P:
Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi status nutrisi S:
2. Mengidentifikasi makanan yang disukai. a. Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien
sudah membaik.
3. Memonitor asupan makanan
b. Keluarga klien mengatakan klien menyukai
4. Anjurkan posisi duduk. makan makanan yang berlemak.
5. Anjarkan diet yang diprogramkan c. Klien mengatakan sudah tidak mual
Senin,
18.3
15 Feb 4 Fitri 19.00 O : bagus
0
2021 a. Makan ½ porsi

A:
Masalah keperawatan teratasi

P:
Intervensi dihentikan
Senin, 5 18.4 Edukasi Kesehatan (I.12383) Fitri 19.15 S : bagus
15 Feb 5 a. Klien mengatakan hipertensi adalah tekanan
2021 1. kaji pengetahuan tentang pengertian,
darah tinggi.
penyebab, dan tanda & gejala hipertensi.
b. Klien mengatakan penyebab hipertensi adalah
2. Kaji pengetahuan klien tentang komplikasi
konsumsi garam yang berlebih.
dan cara pencegahan hiprertensi.
3. Diskusikan dengan keluarga tentang O:
pengertian, penyebab, dan tanda dan a. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
gejala hipertensi dengan menggunakan hipertensi kepada Tn. P dan keluarga.
 leafleat atau lembar balik. b. Keluarga Tn. P sudah mulai paham tentang
4. Diskusikan dengan keluarga tentang hipertensi.
komplikasi dan cara pencegahan
hipertensi. A:
5. Evaluasi kembali pengertian, penyebab, Masalh keperawatan teratasi.
tanda dan gejala, komplikasi dan cara
pencegahan hipertensi pada keluarga. P:
Intervensi dihentikan.