NEKROSIS PULPA

    Nekrosis pulpa adalah kematian pulpa yang dapat diakibatkan oleh pulpitis ireversibel yang tidak
dirawat atau terjadi trauma yang dapat mengganggu suplai darah ke pulpa.
    Jaringan pulpa tertutup oleh email dan dentin yang kaku sehingga tidak memiliki sirkulasi darah
kolateral. Bila terjadi peningkatan jaringan dalam ruang pulpa menyebabkan kolapsnya pembuluh
darah sehingga akhirnya terjadi nekrosis likuifaksi. Jika eksudat yang dihasilkan selama pulpitis
ireversibel di drainase melalui kavitas karies atau daerah pulpa yang terbuka, proses nekrosis akan
tertunda dan jaringan pulpa di daerah sekitar akar tetap vital dalam jangka waktu yang lebih lama.
Jika terjadi hal sebaliknya, mengakibatkan proses nekrosis pulpa cepat dan total.

Morfologi dan Anatomi Pulpa

    Pulpa adalah jaringan ikat lunak yang menempati pertengahan gigi. Bentuk pulpa menyerupai
bentuk anatomi luar gigi. Pulpa dibentuk oleh kamar pulpa di bagian mahkota gigi dan saluran akar
yang memanjang sepanjang gigi. Bentuk dan jumlah saluran akar dapat bervariasi. Pada bagian
apeks masing-masing akar terdapat foramen apikal yang dilalui pembuluh darah, saraf dan pembuluh
limfe. Tonjolan pulpa yang disebut tanduk pulpa atau korona terletak di bagian bawah masing-masing
tonjol (cups) gigi.

Struktur Seluler

    Konsistensi pulpa seperti gelatin, terdiri atas komponen sel dan substansi interseluler. Odontoblas
dapat ditemukan di bagian perifer pulpa. Pada waktu gigi erupsi, terdapat suatu area bebas sel yang
disebut lapisan basal Weil, yang terletak di bawah lapisan sel Odontoblas. Jauh di bawah area
tersebut dapat ditemukan suatu area pada sel yang mengandung pleksus kapiler dan saraf. Di dalam
pulpa, terdapat banyak sel fibroblas yang berfungsi membentuk serat kolagen. Histiosit atau makrofag
adalah sel pertahanan utama yang ditemukan di dalam pulpa. Ketika pulpa mengalami inflamasi, sel
histiosit berubah menjadi makrofag bebas. Leukosit polimorfonuklear juga ditemukan sebagai respon
terhadap inflamasi.

Substansi Interseluler

    Terdiri atas serat-serat dan substansi dasar yang amorf, pembuluh darah, dan saraf. Serat-serat
kolagen ditemukan tersebar di setiap bagian pulpa dan mendukung jaringan pulpa. Substansi dasar
yang amorf merupakan substansi gelatinosa yang memberi bentuk pada pulpa. Pulpa di suplai oleh
banyak pembuluh darah arteriol masuk ke dalam pulpa melalui foramen apikalis dan berjalan ke arah
mahkota, yang kemudian bercabang-cabang dan beranastomosis (berjalinan) dengan arteriol lainnya.
Arterio-arteriol tersebut berakhir pada suatu pleksus kapiler yang padat ke bawah Odontoblas dan
darah kemudian mengalir ke venula yang keluar dari pulpa juga melalui foramen apikalis.
    Saraf yang bermielin dan tak bermielin masuk melalui foramen apikalis dan biasanya mengikuti
jalannya pembuluh darah. Ketika pembuluh darah naik dan mengarah ke mahkota, pembuluh
tersebut bercabang menuju perifer pulpa dan membagi diri, membentuk suatu jaringan serat-serat
saraf yang disebut Pleksus Raschow persis di bawah lapisan basal sel Weil. Beberapa serat melintasi
lapisan Weil, masuk melalui Odontoblas dan lapisan predentin, dan memasuki tubulus derntin.

Saluran Akar

    Saluran akar terdiri dari saluran akar utama dan saluran akar tambahan (accessory canal) saluran
akar utama adalah sepanjang akar gigi yang berisi jaringan pulpa, saraf pembuluh darah. Saluran
akar utama ini berhubungan langsung dengan kamar pulpa dan normalnya diameter yang terbesar
terletak pada orifis 1/3 garis servikal dan berakhir pada foramen apikal yang berjarak 3 mm dari ujung
akar dan merupakan pusat apeks akar.
    Benuk Saluran akar mencerminkan outline permukaan mahkota dan akar. Dengan kata lain, bentuk
saluran akar ditentukan oleh bentuk akar (dalam potongan melintang). Walaupun bentuk akar pada
penampang sangat bervariasi, Richard E. Walton dan Frank J. Vertucci menyatakan bahwa secara
umum terdapat 7 konfigurasi yaitu :

 bulat
 oval
 oval panjang (long oval)
 bowling pin (seperti pin bowling)
 kidney bean (ssperti ginjal)
 ribbon (seperti pita)
  hourglass (seperti jam pasir)

Bentuk saluran akar pada penampang melintang sangat dipengaruhi oleh benuk dan ukuran akar,
derajat kelengkungan akar serta usia dan kondisi gigi.
    Seringkali pada satu akar terdapat dua saluran akar. Diantara dua saluran akar ini sering terdapat
isthmus. Isthmus adalah suatu celah penghubung antara dua saluran akar yang biasanya juga berisi
saluran pulpa. Pada jarak 3 mm pada apek, isthmus tampak menggabungkan dua saluran akar dalam
satu akar. Isthmus merupakan bagian dari sistem  saluran akar sehingga isthmus juga harus
dipreparasi, diirigasi dan diisi dengan bahan pengisi saluran akar.

Mekanisme Terjadinya Inflamasi pada Pulpa

    Derajat inflamasi pulpa sangat berhubungan dengan intensitas dan keparahan jaringan pulpa yang
rusak. Iritasi ringan seperti pada karies dan preparasi kavitas yang dangkal mengakibatkan inflamasi
yang sedikit atau tidak sama sekali pada pulpa sehingga tidak mengakibatkan perubahan yang
signifikan. Sebaliknya, iritan seperti pada karies yang dalam dan prosedur operatif yang luas biasanya
mengakibatkan perubahan inflamasi yang lebih parah.
    Iritasi sedang sampai parah akan mengakibatkan inflamasi lokal dan lepasnya sel-
sel inflamasi dalam konsentrasi tinggi. Iritasi ini mengakibatka pengaktifan bermacam-macam sistem
biologis seperti reaksi inflamasi nonspesifik seperti histamin, bradikinin, metabolit asam arakhidonat,
leukosit PMN, inhibitor protease, dan neuropeptida. Selain itu, respon imun juga dapat menganisiasi
dan memperparah penyakit pula. Pada jaringan pulpa normal dan tidak terinflamasi mengandung sel
imunokompeten seperti limfosit T, limfosit B, makrofag, dan sel dendrittik. Konsentrasi sel-sel
tersebut  meningkatk ketika pulpa terinflamasi sebagai bentuk mekanisme pertahanan untuk
melindungi jaringan pulpa dari invasi mikroorganisme dimana polimorfonukulear merupakan sel yang
dominan pada inflamasi pulpa.
    Sel-sel inflamasi dalam jumlah besar ini akan mengakibatkan peningkatan permeabilitas vaskular,
statis vaskular, dan migrasi leukosit ke tempat iritasi tersebut. Akibatnya, terjadi pergerakan cairan
dari pembuluh ke jaringan sekitarnya. Jika pergerakan cairan oleh venula dan limfatik tidak dapat
mengimbangi filtrasi dairan kapiler, eksudat pun terbentuk. Peningkatan tekanan jaringan dari eksudat
ini akan menimbulkan tekanan pasif dan kolapsnya venula secara total di area iritasi pulpa oleh
karena jaringan pulpa dikelilingi oleh dinding yang kaku. Selain itu, pelepasan sel-sel inflamasi
menyebabkan nyeri langsung dan tidak langsung dengan meningkatnya vasodiltasi arteriol dan
permeabilitas venula sehingga akan terjadi edema dan peningkatan tekanan jaringan. Tekanan ini
bereaksi langsung pada sistem saraf sensorik. Meningkatnya tekanan jaringan dan tidak adanya
sirkulasi kolateral ini yang dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis pulpa.
KALSIFIKASI PENYAKIT PULPA

1. Pulpitis (inflamasi)

    A. Reversibel

 Dengan gejala/simtomatik (akut)

 Tanpa gejala/asimptomatik (kronis)

    B. Ireversibel 

 Akut

o Luar biasa responsive terhadap dingin

o Luar biasa responsive terhadap panas  

 Kronis

o Asimptomatik dengan terbukanya pulpa

o Pulpitis  hiperplastik

o Resorbsi internal

2. Degenerasi pulpa

 Pengapuran/kalsifik (diagnosis radiografis)

 Lain-lain (diagnosis histopatologis)

3. Nekrosis

Pulpitis Reversibel

      Pulpitis reversibel merupakan inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya dihilangkan,
inflamasi akan menghilang dan pulpa akan kembali normal. Stimulus ringan seperti karies insipien,
erosi servikal, atau atrisi oklusal, email yang menyebabkan tubulus dentin terbuka adalah faktor yang
dapat mengakibatkan pulpitis reversibel
    Pulpitis reversibel biasanya asimptomatik. Aplikasi cairan dingin dan panas, dapat menyebabkan
nyeri sementara yang tajam. Jika stimulus ini dihilangkan, nyeri akan segera hilang.
    Gejala histopatologis ditemukan adanya hiperemi (inflmasi sedang), terdapat dentin reparative,
pembuluh darah melebar, ekstravasasi cairan udema, dan adanya sel inflamasi. Gambaran
radiografis normal.

Pulpitis Ireversibel

    Pulpitis ireversibel merupakan perkembangan dari pulpitis reversibel. Kerusakan pulpa yang parah
akibat eksplorasi dentin yang luas selama prosedur operatif, terganggunya aliran darah pada pulpa
akibat trauma, dan pergerakan gigi dalam perawatan ortodonti dapat menyebabkan pulpitis
ireversibel. Pulpitis ireversibel merupakan inflamasi parah yang tidak akan dapat berupa putih
walaupun penyebabnya dihilangkan. Nyeri pulpitis ireversibel dapat berupa nyeri tajam, tumpul, lokal,
atau difus dan berlangsung hanya beberapa menit atau berham-jam. Aplikasi stimulus eksternal
seperti termal dapat mengakibatkan nyeri berkepanjangan. Jika inflamasi hanya terbatas pada
jaringan pulpa dan tidak menjalar ke periapikal, respon gigi terhadap tes palpasi dan perkusi berada
dalam batas normal.
    Secara klinis, pulpitis ireversibel dapat bersifat simptomatik dan asimptomatik. Pulpitis ireversibel
simtomatik merupakan salah satu jenis pulpitis ireversibel yang ditandai dengan rasa nyeri spontan.
Spontan berarti bahwa stimulus tidak jelas. Nyeri spontan terus menerus dapat dipengaruhi dari
perubahan posisi tubuh. Pulpitis ireversibel simptomatik yang tidak diobati dapat bertahan atau
mereda jika terdapat sirkulasi untuk eksudat inflamasi. Sedangkan pulpitis ireversibel asimptomatik
meruapakan tipe lain dari pulpitis ireversibel dimana eksudat inflamasi dengan cepat dapat
dihilangkan. Pulpitis ireversibel asimptomatik yang berkembang biasanya desebabkan oleh paparan
karies yang besar atau trauma sebelumnya yang mengakibatkan rasa sakit dalam durasi yang lama.
    Pada pemeriksaan histopatologis ditemukan adanya inflamasi kronis dan akut pada pulpa, leukosit
polimoronuklear, eksudat dan limfosit. Radiografi mungkin menunjukkan penebalan ligament
periodontal, kadang-kadang menipisnya lamina dura.

Nekrosis

    Nekrosis pulpa dapat berupa nekrosis sebagian (nekrosis parsial) dan nekrosis total. Nekrosis
parsial menunjukkan gejala seperti pulpitis ireversibel dengan nyeri spontan sedangkan nekrosis total
tidak menunjukkan gejala dan tidak ada respon terhadap tes termal dan tes elektrik.
Terminologi Diagnostik

Simptom Radiografi Tes Pulpa Tes periapikal

Pulpa normal Tidak ada gejala Tidak ada Respon Tidak sensitif
perubahan
periapikal
Reversibel Ada atau tidak Tidak ada Respon Tidak sensitif
ada gejala perubahan
terhadap stimulus periapikal
termal
Ireversibel Mirip dengan Tidak terdapat Respon (nyeri Nyeri pada
reversibel juga perubahan tajam pada perkusi atau
dapat terjadi nyeri radiolusen pada stimulus palpasi bisa
spontan atau nyeri periapika, kecuali termal) terjadi atau
yang berat pada pada kondisi tidak
stimulus termal condensing
osteitis
Nekrosis Tidak ada respon Ada gambaran Tidak ada Tergantung
pada stimulus periapikal respon status periapikal
termal
Periapikal Tidak ada gejala Tidak ada Respon Tidak sensitif
Normal perubahan
periapikal
Periodontitis Nyeri pada Tidak ada Ada atau Nyeri pada
Apikal Akut mastikasi atau perubahan tidak ada perkusi atau
tekanan periapikal respon palpasi
(tergantung
status pulpa
Periodontitis Ada nyeri ringan Radiolusen apikal Tidak ada Nyeri ringan
Apikal respon pada perkusi
Kronis dan atau palpasi
Kista Apikal
Abses Apikal Pembengkakan Biasanya terdapat Tidak ada Nyeri pada
Akut atau rasa nyeri lesi radiolusen respon perkusi atau
yang signifikan palpasi
Periodontitis Pengeringan sinusBiasanya terdapat Tidak ada Tidak sensitif
Apikal atau parulis lesi radiolusen respon
Supuratif
(Abses Apikal
Kronis)
Osteitis Bervariasi Peningkatan Ada atau Ada atau tidak
Kondensing (tergantung status kepadatan tulang tidak ada ada nyeri pada
pulpa dan trabekular respon perkusi atau
periapikal) (tergantung palpasi
status pulpa)
  
TES VITALITAS PULPA 

    Tes vitalitas pulpa digunakan untuk menilai intergritas dari serabut saraf pada dentin pulpa
yang kompleks dengan menerapkan stimulus yang dihantar keluar permukaan gigi. Jika
serabut saraf berhasil dirangsang pasien akan merespon dan merasakan sensasi tajam
singkat/kesemutan dari gigi. Tes ini menunjukkan bahwa serat befungsi tetapi tidak
memberikan indikasi aliran darah dalam pulpa atau apakah itu rusak sebagian. Jika tidak ada
alirab darah dalam pulpa dengan cepat menjadi neksrosis dan serat saraf akan berhenti
berfungsi.
    Stimulasi langsung pada dentin, dingin, panas, dan tes elektrik akan menentukan respon
terhadap stimulus dan kadang-kadang dapat mengindentifikasi gigi yang dicurigai karena
timbulnya respon yang abnormal. Adanya respon tidak menjamin vital atau sehatnya pulpa
tetapi paling tidak manandakan masih adanya sejumlah serabut saraf yang bisa
menghantarkan impuls sensoris. Variasi respon pulpa gigi normal atau patologis sangat
banyak. Mengingat keterbatasan yang dimilikinya tes-tes ini harus selalu disertai kontrol
yang memadai, dan hasilnya diinterpretasikan dengan hati-hati.
    Pemilihan tes pulpa yang tepat tergantung kepada situasi. Jika pada pemeriksaaan klinis
dapat digunakan stimulus yang sama dengan stimulus yang menurut pasien menimbulkan
respon nyeri, akan diperoleh informasi tambahan yang bermanfaat. Jika pasien melaporkan
bahwa makanan/minuman dingin/panas menimbulkan respon nyeri, lakukan tes dingin/panas
dan bukan tes viabilitas lain.

Stimulasi Dentin Langsung 

    Tes ini mungkin merupakan tes yang paling akurat dan dalam sejumlah kasus merupakan
tes vitalitas pulpa yang paling baik. Dentin yang terbuka dapat disentuh dengan sonde. Karies
di sondasi dalam sehingga mencapai dentin yang tidak karies, dan jika timbul sensasi tajam
dan tiba-tiba berarti pulpanya berisi jaringan vital.
     Jika tes lain tidak meyakinkan atau tidak bisa dipakai dan pulpanya dicurigai sudah
nekrosis. Gunakan  tes kavitas. Misalnya, gigi dengan mahkota porselen-logam biasanya
tidak bisa dites secara akurat dengan tes termal atau elektrik standar. Pada keadaan seperti ini,
setelah dilakukan pemeriksaan subjektif yang teliti dan menerangkan sifat-sifat tes ini kepada
pasien, lakukakn preparasi dengan bur yang kecil tanpa terlalu mengganggu. Nyeri akan
timbul jika bur telah mencapai dentin. Sebaliknya jika nyeri atau rasa tidak enak tidak terjadi,
pulpa kemungkinan besar sudah nekrosis. Tes ini sudah dapat dianggap sebagai preparasi
akses dan prosedurnya dapat diteruskan sampai selesai. 
Tes Dingin 

    Saat ini, ada beberapa tes dingin yang dapat dipakai pada gigi. Ice stick biasanya diapaki
dalam bedah mulut yaitu dengan air dengin yang dimasukkan kedalam jarum anestesi lokal
yang steril, yang tidak terkontaminasi atau telah cukup didesinfeksi. 
    Etil klorida dapat disemprotkan pada kapas tampon yang akan menyebabkan pembentukan
partikel kristal es yang kemudian di aplikasikan pada gigi. Stimulus ini, yang diaplikasikan
pada pulpa vital, biasanya menimbulkan nyeri tajam yang singkat. Respon yang tajam dan
sebentar ini akan timbul apapun status pulpanya, baik normal, pulpitis reversibel, atau
pulpitis ireversibel. Tetapi jiak responnya cukup intens dan berkepanjangan, pulpa biasanya
telah menjadi pulpitis ireversibel. Negatif palsu sering sebaliknya, jika pulpa telah nekrosis,
pulpa tidak merespon apa-apa. Suatu respon timbul jika dingin diaplikasikan pada gigi yang
saluran akarnya telah mengalami penyempitan, sementara respon positif terjadi jika air dingin
mengenai gigi sebelahnya yang masih vital.