PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan Raden Kusno Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
YANG RUSAK/KADALUWARSA
Nomor: / / / / Pusk-Mpw/2020

Pada hari ini, Kamis tanggal Lima Belas Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : drg.ADE DELLIANI
NIP : 19780720 2008032001
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah
(selanjutnya disebut pihak PERTAMA)

2. Nama : MIRA ISMILIAWATY, S.Si,Apt.,

NIP : 19780413 200502 2004
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi Makanan Minuman Dan Perbekalan Farmasi Kabupaten Mempawah
(selanjutnya disebut pihak KEDUA)

Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA dan pihak KEDUA telah menerima dari pihak PERTAMA berupa Obat dan Perbekalan
Kesehatan untuk dilakukan pemusnahan di UPT Perbekalan Farmasi Kabupaten Mempawah, adapun rincian Obat dan Perbekalan Kesehatan sebagai
berikut:

N TGL TGL HARGA Jumlah

NAMA OBAT SATUAN Sumber Pabrik NO batch TGL ED BANYAK
O TERIMA produksi SATUAN

1 900 Rp.208.800
Papaverin tab IFK 10-03-2018 NOvapharin Jan 2017 170103156 Jan 2020 232
2 Sampharindo 100 Rp.25.600
Ibuprofen syr Botol IFK 12-08-2017 Jan 2017 6A1310 Jan 2020 256
perdana
3 Rp449.000
Levofloxaciin 500 mg Tab IFK 06-04-2017 Bernovarm Feb 2017 TSc15446 Feb 2020 1000 449
4 Rp8.820
Tramado Ampul IFK 05-03-2018 Mersi Juli 2017 470096 Juli 2020 5 1764
5 BNPIK087 Rp192.672
Asam Tranexamat inj Ampul IFK 20-12-2017 Bernovarm Sep 2015 Sep 2020 108 1786
44
6 Mgs04 4% Botol IFK 28-07-2020 OTSUKA Sep 2018 76148B Sep 2020 5 7.350 Rp36.750
7 Cimetidin 200 mg Tab IFK 11-06-2020 Novapharin Sep 2018 18090235 Sep 2020 300 181 Rp54.300
8 Rp15.400
Salbutamol 4 mg Tab IFK 16-09-2020 Phapros Des 2017 16482015 Des 2020 200 77

JUMLAH Rp991.342

Semua Barang yang tersebut diatas diterima pihak KEDUA dalam Keadaan Lengkap.
Demikian Berita Acara SerahTerima Barang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Yang Menerima

drg. ADE DELLIANI MIRA ISMILIAWATY S.Si,Apt.

NIP. 19780720 200803 2001 NIP. 19780413200502 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan Raden Kusno Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

Mempawah, Desember 2019.

No : 442 / / Pusk Mpw Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Usulan Penghapusan Obat Kabupaten Mempawah
Dan Perbekalan Farmasi di-
Mempawah

Dengan Hormat
Bersama ini kami mengajukan usulan terhadap obat dan perbekalan kesehatan yang telah rusak atau kadaluarsa
untuk dapat dilakukan penghapusan, sebagai berikut :
TGL HARGA TANGGAL
NO NAMA OBAT SATUAN JML NO BATCH PRODUKSI TGL ED SUMBER JUMLAH
SATUAN TERIMA
1 367.500,00
Mgs04 40% Botol 50 btl OGA44 31.01.2014 31.01.2019 GF 7350,00 17-10-2014
2 604.800,00
Ibuprofen syr Botol 240 btl 504036 AC 16.05.2017 04.2019 GF 2520,00 21-08-2018
3 500 AUG
Spirolacton 25 mg Kotak BN 223011 05,2019 GF 314,00 1570.00,00 08-08-2017
Tab 2017
4 600
Nifedipin Tab Kotak BN 46F4119 JUNI 2015 06 2019 GF 110,00 66.000,00 15-05-2018
Tab
5 420
Piracetam 1200 mg Kotak BN 48H4168 MEI 2017 07.2019 GF 522,00 219.240,00 12-09-2017
Tab
6 Mgs04 20% Botol 2 92644 31.01.2014 07.2019 GF 7350,00 14.700,00 22-06-2018
7 500
Cotrimoxazol 480 mg Kotak 171711 AUG 2017 08.19 GF 210,10 105.050,00 14-08-2018
Tab
8 600
Tablet tambah darah Kotak 06818112cc OKT 2017 10.2019 GF 410,00 246.000,00 08-05-2019
Tab
JUMLAH 1.780.290,00

Demikian usulan ini disampaiakan untuk mendapatkan arahan dan petunjuk lebih lanjut.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mempawah, 04 Desember 2019

Mengetaui : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah
Koordinator Yang dikunjungi

.........................................
drg.ADE DELIANI
NIP. 197807202008032001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan Raden Kusno Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

BERITA ACARA
PERHITUNGAN PERSEDIAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
AKHIR TAHUN ANGGARAN 2019

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama :Erfina.Amd.far
NIP :197905122010012018
Jabatan :Staf Pengelola Obat Puskesmas Rawat Jalan Mempawah

Saya telah melakukan perhitungan persediaan cbat dan pembekalan Kesehatan (stock opname) dengan disaksikan
oleh

Nama :drg. Ade Delliani

NIP :19780720 200803 2 001
Jabatan :kepala Puskemas Rawat Jalan Mempawah

Dan berdasarkan hasil perhitungan stok fisik obat dan perbekalan kesehatan beserta bukti bukti yang berada
dalam pengurusannya itu,kami menemukan kenyataan sebagai berikut :

NO NAMA UNIT PELAYANAN JML PERSEDIAAN

OBAT

1 OBAT APBD Rp . 65.814.143,00

2 OBAT JKN Rp. 13.689.250,00
Jumlah Total Rp. 79.503.393,00

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai laporan agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui, Mempawah,31 Desember 2019

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Petugas Pengelola Obat Puskesmas
Rawat Jalan Mempawah

Drg. Ade Delliani ERFINA,Amd Far

NIP.19780720 200803 2 001 NIP.19790512 201001 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jl. Raden Kusno Kelurahan Terusan Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 442/ 51 / I / SPOR/PUSK-MPW/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.ADE DELLIANI

NIP : 19780720 201803 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/A
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Mempawah.
Kabupaten Mempawah.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Barang Milik Daerah berupa Obat dan Perbekalan
Kesehatan pada Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Kabupaten Mempawah dalam kondisi Rusak/Kadaluarsa
dengan Nilai Rp. 1.780.290,00 (SATU JUTA TUJUH RATUS DELAPAN PULUH RIBU DUA RATUS
SEMBILAN PULUH RUPIAH) sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Obat dan Perbekalan Kesehatan
yang Rusak/Kadaluarsa di Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Kabupaten Mempawah menyatakan sudah
layak untuk dihapuskan dari Daftar Barang Milik Daerah dan dikeluarkan dari daftar Persediaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Tahun 2019, dengan dihapuskannya Barang Milik
Daerah tersebut tidak akan mengganggu tugas dan fungsi Puskesmas Rawat Jalan Mempawah pada
Pemerintah Kabupaten Mempawah.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mempawah, 31 Desember 2019

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Mempawah

Drg.ADE DELLIANI
NIP. 19780720 201803 2 001