FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PERSALINAN KALA I – IV

A. Pengkajian

Hari / Tanggal : Jum’at / 25 Maret 2022

Oleh : Anisa Qausari

1. Identitas Pasien
a. Nama : Nur Dewi
b. Umur : 27 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Padang Bakau, Labuhan Haji
f. Suku bangsa : Aceh
2. Data Subjektif
a. Keluhan utama : Klien mengatakan kepalanya terasa pusing, sering merasa
mual dan kakinya bengkak semenjak klien hamil. Klien mengatakan bahwa sebelum
hamil pasien tidak pernah dirawat dengan hipertensi. Klien mengatakan pernah
memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas dengan tekanan darah mencapai 180/120
mmHg
b. Riwayat haid
1. Menarche : 13 Tahun
2. Siklus : Teratur (7 Hari)
3. Keluhan saat haid: Tidak ada
c. HPHT : 20-06-2021
d. HPL : 27-03-2022
e. Usia Kehamilan : 9 Bulan
f. Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : G2 P1 A0

No L/P BBL Cara Lahir Penolong ASI Nifas Lalu

.
1. P 2700gr PN Bidan Ada/Menyusui 40 hari

g. Riwayat kontrasepsi
1. Jadi aseptor/tidak : Tidak
2. Jenis kontrasepsi yang digunakan : Tidak ada
3. Lamanya :-
4. Keluhan selama jadi aseptor :-
h. Riwayat kehamilan sekarang
1. Gangguan yang dialami : Hipertensi dan kaki edema
2. Keluhan selama hamil : Kepala terasa pusing dan sering terasa mual

6
3. Data Objektif Kala I
a. Kesadaran : Composmentis
b. Keadaan umum : Baik
c. TTV : TD : 170/93 mmHg HR : 81x/I RR : 18x/i T : 36,5 C
d. Anamnesa persalinan
Tanggal 25-03-2022 Jam 22.00 His belum teratur
e. Pemeriksaan fisik
1. Mata : Konjungtiva merah muda dan sclera putih
2. Mulut : Bersih
3. Dada : Simetris kiri dan kanan
a. Inspeksi
Pembesaran : Simetris
Papilla : Menonjol
Areola : Hiperpigmentasi
b. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada massa dan nyeri tekan
Kolostrum : Putih kekuningan
4. Abdomen
a. Inspeksi : Striae gravidarum dan linea nigra
b. Palpasi
Leopold I : TFU 27 cm (bokong)
Leopold II : Pada perut bagian kiri ibu teraba punggung
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
c. Auskultasi : DJJ 143 (puki)
d. Tafsiran berat janin : 2600 gr
5. Pemeriksaan laboratorium
a. Jam : 21.00 WIB
b. Hasil : Hb : 10,9 gr
Protein Urinaria : +3

4. Data Objektif Kala II : -

5. Data Objektif Kala III : -
6. Data Objektif Kala IV: -