Palangka Raya, 28 Juli 2020

Kepada
Nomor : Lepas
Yth. Bapak Gubernur
Sifat : Biasa Provinsi Kalimantan Tengah
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Di-
Palangka Raya
Perihal : Bantuan Dana Kuliah Bagi
Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non Alam
Covid-19 Tahun 2020

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Saya :

1. Nama Mahasiswa : Khofifah Wulannor

2. Nim : 2019.C.11a.1014
3. Tempat Tanggal Lahir : Mengkatip, 13 Juni 2001
4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita*)
5. Mahasiswa PT : STIKES Eka Harap Palangka Raya
a. Fakultas : Ilmu Kesehatan
b. Program : S1 Keperawatan
6. Alamat Sesuai KTP : Kelurahan Mengkatip
7. Kecamatan : Dusun Hilir
8. Alamat Domisili : JL. Badak XXII, Blok E no. 12, Kelurahan Jekan Raya,
Kecamatan Jekan Raya, Kota Palangka Raya
9. Nomor Hp/Wa : 082271372173(Hp)/082271372173(Wa)
10. Daerah Asal/Kab/Kota : Kabupaten Barito Selatan

Dengan Ini Mengajukan Permohonan Bantuan Dana Kuliah Bagi Mahasiswa D3/D4/S1
Terdampak Bencana Non Alam Covid-19 Tahun 2020.
 Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;

2. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;

3. Fotocopy KTP Pemohon dan Fotocopy KK yang dilegalisir;

4. Asli Domisili

5. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Sebanyak 1 Lembar

6. Foto Copy Buku Tabungan Atas nama Mahasiswa Bersangkutan yang menunjukan
Nomor Rekening.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Khofifah Wulannor