FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 
Nama : M.Irfansyah
No. Identitas : 140305131965222
Alamat : Jl.Teladan,Selatpanjang,Kel.Selatpanjang Timur, Kec. Tebing Tinggi.
Kab. Kepulauan Meranti,Riau
Telepon/Fax : 082388441486
Email : irfansyah_selpa@yahoo.com
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan mempunyai
kapasitas untuk menandatangani Kontrak;

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;

5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
 
6. Data-data saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 
1. Nama : M.Irfansyah
2. Alamat sesuai kartu : Jl.Teladan,RT/RW :02/02, Kel :Selatpanjang Timur. Kec.Tebing
identitas Tinggi
3 Alamat Domisili : Jl.Teladan,Selatpanjang,Kel.Selatpanjang Timur, Kec. Tebing
Tinggi.Kab. Kepulauan Meranti,Riau
4. No. Telepon : 082388441486
5. No. Fax : -
6. E-mail : irfansyah_selpa@yahoo.com
 B. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin ____________ : No _______ Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

C. Data Keuangan
    

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : -

2. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir (SPT tahunan) : No.______ tanggal _______

D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila diperlukan)

Kapasit
Jenis as atau
Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/P Jumlah output
dan tipe pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
erlengkapan pada
saat ini
1 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
- - - - - - - -

E. Data Pengalaman Pekerjaan

Ringkasan Pemberi Tugas/

 Nama Paket Tanggal Selesai Pekerjaan
 No. Lingkup  Lokasi Pejabat Pembuat Kontrak
Pekerjaan Berdasarkan
Pekerjaan Komitmen

Admin Staff Jl.

PT.Sukanda
Collection Soerkarno
1 Djaya Cabang
Hatta
- - - - 2016 2017
Medan
Binjai
Sales
Bank BTPN Jl. Sutomo
2 Marketing - - - - 2017 2020
Cabang Binjai Binjai
Officer

F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Kontrak Progres Terakhir

ringkasan
Nama No/ Nil Kontrak
No. lingkup Lokasi Alamat/ Prestasi
Pekerjaan Nama Tang ai (Rencana)
pekerjaan Telepon Kerja (%)
gal (%)
 - -

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi Daftar Hitam Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Batam, 27 SelatpanjangDesember
2020

Yang Membuat Pernyataan,

Edwin Daulai