Kepada Yth :

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Walikota Bontang

Program Prestasi cq. Kabag. Sosial dan Ekonomi Setda Bontang
di-
Bontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah/ Kost
Telp/ HP
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut
Jurusan/ Program Studi
Semester
Indek Prestasi (IP) KHS
NIM
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Alamat/ Telp/HP Orang Tua
: Arum Angelica Apriliana
: Bontang, 27 April 2001
: Jl. Kapal Layar 3, Rt 22, Kel. Loktuan, Kec. Bontang Utara,
Kota Bontang
: 0821-7568-2438
: Universitas Trunajaya Bontang
: Ekonomi Manajemen / S1
: V (Lima)
: 4.00
: 20196120100019
: Gunawan Tansi
: 0812-5877-413 / 0822-5115-5799

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa ......................................................

Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2021, dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari perguruan tinggi (ASLI)
2. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) satu semester terakhir sebelum pengajuan permohonan
yang telah di legalisir oleh pihak Perguruan Tinggi (melampilrkan yang asli)

3. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS / Karyawan Perusahaan BUMN / BUMD /
Perusahaan Swasta (ASLI)

4. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada tahun 2019 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi (ASLI)

5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak
Perguruan Tinggi

6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang (melampirkan yang asli)
7. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang (melampirkan yang asli)

8. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan / Kecamatan setempat (ASLI)

9. Surat pernyataan tidak menggunakan narkoba dari instansi yang berwenang mengeluarkan
(ASLI)

10. Sertifikat / Piagam Prestasi Akademik dan Non Akademik jika ada

11. Fotokopi buku rekening tabungan bank atas nama pemohon (LEGALISIR BANK)
12. Fotokopi ijazah pendidikan  SD/SMP/SMA yang pernah di tempuh di daerah  yang di legalisir
13. Fotokopi ijazah pendidikan dijenjang sebelumnya (Khusus S2)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Bontang, 13 Oktober 2021

Pemohon,

Arum Angelica Apriliana

NIM. 20196120100019
 CONTOH UNTUK TUGAS AKHIR

Kepada Yth :
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Walikota Bontang
Program Tugas Akhir cq. Kabag. Sosial dan Ekonomi Setda Bontang
di-
Bontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah/ Kost
Telp/ HP
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut
Jurusan/ Program Studi
Semester
Indek Prestasi Kumulatif (IPK)
NIM
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Alamat/ Telp/HP Orang Tua
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa ......................................................

Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2019, dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari perguruan tinggi (ASLI)

2. Melampirkan Proposal / Laporan /Skripsi penelitian yang telah disetujui oleh pembimbing

3. Surat Keterangan melaksanakan Program TA dimaksud yang diketahui oleh perguruan tinggi

4. Fotokopi transkrip nilai /IPK sementara yang telah dilegalisir oleh Pihak Perguruan Tinggi

5. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada tahun 2019 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi (ASLI)

6. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS / Karyawan Perusahaan BUMN / BUMD /
Perusahaan Swasta (ASLI)
7. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak
Perguruan Tinggi

8. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang (melampirkan yang asli)

9. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang (melampirkan yang asli)

10. Surat Keterngan Domisili dari Kelurahan / Kecamatan setempat (ASLI)

11. Surat pernyataan tidak menggunakan narkoba dari instansi yang berwenang mengeluarkan

12. Sertifikat / Piagam Prestasi Akademik dan Non Akademik jika ada

13. Fotokopi buku rekening tabungan atas nama pemohon (LEGALISIR BANK)

14. Fotokopi ijazah pendidikan  SD/SMP/SMA yang pernah di tempuh di daerah  yang di legalisir
15. Fotokopi ijazah pendidikan dijenjang sebelumnya (Khusus S2)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Bontang, ...............................2019

Pemohon,

......................................................
NIM. ..............................................
 CONTOH UNTUK COASS

Kepada Yth :
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Walikota Bontang
Program COASS cq. Kabag. Sosial dan Ekonomi Setda Bontang
di-
Bontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah/ Kost
Telp/ HP
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut
Jurusan/ Program Studi
Semester
Indek Prestasi Kumulatif (IPK)
NIM
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
Alamat/ Telp/HP Orang Tua
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa ......................................................

Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2019, dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari perguruan tinggi (ASLI)

2. Surat Keterangan COASS dari instansi/lembaga tempat COAS

3. Fotokopi transkrip nilai /IPK sementara yang telah dilegalisir oleh Pihak Perguruan Tinggi

4. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada tahun 2019 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi (ASLI)

5. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS / Karyawan Perusahaan BUMN / BUMD /
Perusahaan Swasta (ASLI)
6. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak
Perguruan Tinggi

7. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang (melampirkan yang asli)

8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang (melampirkan yang asli)

9. Surat Keterngan Domisili dari Kelurahan / Kecamatan setempat (ASLI)

10. Surat pernyataan tidak menggunakan narkoba dari instansi yang berwenang mengeluarkan

11. Sertifikat / Piagam Prestasi Akademik dan Non Akademik jika ada

12. Fotokopi buku rekening tabungan atas nama pemohon (LEGALISIR BANK)

13. Fotokopi ijazah program sarjana yang dilegalisir oleh perguruan tinggi

14. Fotokopi ijazah pendidikan  SD/SMP/SMA yang pernah di tempuh di daerah  yang di legalisir
15. Fotokopi ijazah pendidikan dijenjang sebelumnya (Khusus S2)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Bontang, 13 Oktober 2021

Pemohon,

Arum Angelica Apriliana

NIM. ..............................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arum Angelica Apriliana

Tempat, tanggal lahir : Bontang, 27 April 2001
Alamat rumah/ Kost/ : Jl. Kapal Layar 3, Rt 22, Kel. Loktuan, Kec. Bontang Utara,
Kota Bontang
Telpn / HP : 0821-7568-2438
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : Universitas Trunajaya Bontang
Jurusan/ Program Studi : Ekonomi Manajemen / S1
Semester : V (Lima)
NIM : 20196120100019
Nomor KTP : 6474026704010001

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau
Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya
membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban
mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bontang, 13 Oktober 2021

Dekan/ Ka. Jurusan Perguruan Tinggi Pemohon

Materai 10.000

Helen Vera S, S.E., M.M. Arum Angelica Apriliana

NIP. 1125026401.... NIM. 20196120100019
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arum Angelica Apriliana

Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut
Jurusan/ Program Studi
Semester
NIM
Nomor KTP
: Bontang, 27 April 2001
: Jl. Kapal Layar 3, Rt 22, Kel. Loktuan, Kec. Bontang Utara,
Kota Bontang
: Universitas Trunajaya Bontang
: Ekonomi Manajemen / S1
: V (Lima)
: 20196120100019
: 6474026704010001

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/ PNS/ Karyawan BUMN/ BUMD Perusahaan Asing/ swasta
Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/ beasiswa yang
saya terima, apabila tidak memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas.

Bontang, 13 Oktober 2021

Pemohon

Arum Angelica Apriliana

NIM. 20196120100019