Kasus 1

Kasus Seorang perempuan, Ny B usia 37 tahun dirawat di ruang penyakit dalam, kondisi
lemah, kulit tampak kotor dan rambut berminyak , rambut berminyak dan bau, gigi juga
tampak kotor. Pasien mengatakan merasa malu karena sudah 2 hari tidak gososk gigi dan
kulit kepala terasa gatal, serta badan terasa lengket.Tangan kiri terpasang infus, terpasang
urin kateter. Suhu 36,5°C, nadi 84 kali/menit, TD 120/80 mmHg. Status mobilisasi
istirahat di tempat tidur. Berdasarkan kasus di atas tentukanlah data fokus pasien,
kemudian buatlah analisa data dan menentukan masalah kebidanan, diagnose masalah dan
menyusun rencana keperawatan!
Kasus 2
Seorang anak bernama R usia 6 bulan diantar oleh orangtuanya datang ke UGD dengan
keluhan diare lebih dari 7 kali dengan konsistensi cair. Data yang didapatkan darihasil
pengkajian BB= 20 kg, sedangkan menurut penuturan keluarganya
berat badan dua hari yang lalu 23 kg. data lain ditemukan keadaan umum baik, ubun-ubun
besar tidak cekung, ketika menangis air mata keluar, akral hangat dan anak masih mau
minum. Nadi 106x/menit, respirasi 32x/menit, suhu 36,5o C
 KASUS 1
NAMA :
NIM :

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY....UMUR.

DENGAN....................................................................

Tanggal masuk : Pukul :

Nomor Register : Ruangan :

(A) DATA SUBJEKTIF

1. Identitas (Biodata)
Pasien/Klien Suami
Nama : .......................Nama : ....................................
Umur : .......................Umur : ....................................
Suku/Bangsa : .......................Suku/Bangsa : ........................
Agama : .......................Agama : ........................
Pendidikan : .......................Pendidikan : ........................
Pekerjaan : .......................Pekerjaan : ........................
Alamat : .......................Alamat : ........................

2. Keluhan :
……………………………………………………………............
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : ...................................................................
b. Riwayat penyakit yang diderita
Diabetes melitus Hepatitis Jantung
Tifoid Hipertensi TB
Lain-lain, jelaskan.................................................................
c. Pengobatan yang telah didapat : .......................................
d. Alergi terhadap obat : ..........................................................

b. Riwayat kesehatan yang lalu

1) Riwayat penyakit yang diderita
Diabetes melitus Hepatitis Jantung
Tifoid Hipertensi TB
Lain-lain, jelaskan................................................................
2) Pengobatan yang telah didapat : .....................................
3) Operasi yang pernah dialami : ...........................................
c. Riwayat kesehatan keluarga
1) Keturunan kembar : Ada Tidak
2) Penyakit menular/keturunan :
Diabetes melitus Hepatitis Jantung
AIDS TBC Tifoid Hipertensi
PMS
Lain-lain, jelaskan....................................................................
 4. Riwayat Fungsi Reproduksi
a. Menarche umur : .........Tahun
b. Haid : Teratur : Ya Tidak
Siklus : ......hari
c. Disminore : Ya Tidak
d. Warna : Merah tua
Merah segar
Merah kehitaman
Coklat
e. Bentuk perdarahan/haid : Cair/encer
Bergumpal
Flek
f. Bau haid : Anyir Busuk
g. Fluor albus : Ya Tidak
h. Kapan : Sebelum haid
Sesudah haid
Banyak
Sedikit
Lama : .............................................
Warna : .............................................
Bau : .............................................
i. Hubungan seksual : ........kali/........., lama ........menit
j. Tumor / kanker : ......................................................
k. Gangguan KB : ......................................................

l. Kehamilan, persalinan, nifas :

Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Jenis kelamin

Komplikasi
Komplikasi

Komplikasi
Penolong

Sekarang
Keadaan

Laktasi
BB/PB

No.
Umur

Umur
Jenis

KB

                       

m. Pola kegiatan sehari-hari

Sebelum
No

Kebutuhan biologis Sekarang

Sakit

Makan
 Komposisi
a.
 Frekuensi
 Masalah
 Minuman
b.  Frekuensi
 Masalah
BAB
 Frekuensi
c.
 Konsistensi
 Masalah
BAK
 Frekuensi
d.
 Warna
 Masalah
Istirahat dan Tidur
 Malam
e.
 Siang
 Masalah
Personal Hygiene
 Mandi
f.  Gosok Gigi
 Ganti Pakaian
 Cuci Rambut
g. Aktivitas sehari-hari

n. Ketergantungan dan alergi

Kebiasaan : .....................................................
Merokok : .....................................................
Makanan : .....................................................
Obat-obatan terlarang : ......................................................
o. Riwayat psikososial dan spiritual
1) Komunikasi
Nonverbal : Lancar Gugup Afasia
Verbal : Bahasa indonesia Daerah
Lain-lain, jelaskan.............
2) Keadaan emosional
Kooperatif Depresi Agresif
Hipoaktif Bingung Menarik diri
Cemas Marah Hiperaktif
Gelisah Lain – lain, jelaskan............
3) Hubungan dengan keluarga
Akrab Biasa Terganggu
4) Hubungan dengan orang lain
Akrab Biasa Terganggu
5) Proses berfikir
Terarah Bingung Ilusi Halusinasi
6) Ibadah/spiritual
Patuh Tidak patuh
7) Penghasilan keluarga
Kurang Cukup Lebih
8) Kehadiran anggota keluarga untuk membantu pasien
dirumah dan dukungan moril pada pasien :
Ya Tidak
9) Pembuat keputusan di rumah : .......................................
10) Kepercayaan dan adat istiadat :
 Tidak ada Ada, jelaskan : ....................................

11) Keluarga yang tinggal serumah :

Pendidikan
Hubungan

Pekerjaan
keluarga
Nama

Usia
No.

L/P
             
             
             

(O) DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umun :
Ringan Sedang Berat
2) Kesadaran : .................................................
3) Vital Sign
Tekanan Darah : ......... mmHg
Berbaring Duduk Berdiri
Nadi : ......... kali/menit
Teratur Tidak teratur
Respirasi : ......... kali/menit
Teratur Tidak teratur
Dalam Dangkal Normal
Suhu : ..........°C
Aksila Oral Rektal
4) BB sebelum : ..........................................
BB sekarang : .........................................
5) Tinggi badan : ..........................................

b. Pemeriksaan Sistematis/Khusus
1) Kepala
a) Bentuk : ................................
b) Wajah : Cerah Pucat
Sianosis Oedema
c) Rambut : Kebersihan : Ya
Tidak
Rontok : Ya Tidak
d) Mata
Konjungtiva : Pucat Merah muda
 Sklera : Putih Ikterus
Pendarahan
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasi
Reaksi cahaya : Positif Negatif
Gangguan penglihatan : Ya Tidak
Kotoran/sekret : Ya Tidak
Lain-lain, jelaskan : ......................................
e) Telinga
Kebersihan : Ya Tidak
Gangguan pendengaran : Ya Tidak
Terlihat Masa : Ya Tidak
Lain-lain, jelaskan : .....................................
f) Hidung
Kebersihan : Ya Tidak
Pernapasan cuping hidung :Ya Tidak
Polip : Ya Tidak
Lain-lain, jelaskan : ......................................
g) Mulut
Karies gigi : Ya Tidak
Kebersihan mulut dan lidah :
Ya Tidak
Kelembaban bibir: Ya Tidak
Stomatitis : Ya Tidak
Perdarahan gusi: Ya Tidak
Lain-lain, jelaskan : .......................................
2) Leher
Pembesaran kelenjar tiroid: Ya Tidak
Pembesaran vena jugularis: Ya Tidak
Pembesaran kelenjar limfe: Ya Tidak
Lain-lain, jelaskan : .................................................
3) Dada
Tarikan : Ada Tidak
Bentuk : Simetris Asimetris
Auskultasi paru : Vesikuler Wheezing
Ronkhi
Auskultasi jantung : S1S2 tunggal
Mur-mur
Gallop
Mamae : Radang
Ada benjolan
Tidak ada Benjolan
Puting susu : Menonjol Datar
Masuk Bersih
Kotor
Hiperpigmentasi areola/papila
Kolostrum: Keluar Belum
Pembesaran mamae : Simetris Asimetris
Lain-lain, jelaskan : .................................................
4) Abdomen
 Inspeksi : Linea alba
Striae albicans
Striae lividae
Bekas luka operasi
Pembesaran : Memanjang Melintang
Palpasi
Massa : Ada Tidak ada
Auskultasi
Bising usus : Positif Negatif
Menurun Meningkat
Perkusi
Sonor Redup Timpani
5) Genitourinaria
Inkontinensia Retensi urine
Disuria Hematuria
Poliuria Terpasang kateter
Kandung kemih penuh
Haemoroid : Ya Tidak
6) Vulva/vagina
Kebersihan vulva : Bersih Kotor
Varises Hematoma Fluxus
Bau Luka Fluor albus
Portio : Tertutup Terbuka
Licin Berdungkul
Nyeri goyang
Perdarahan
Uteri : Normal Antefleksi
Retrafleksi Pembesaran
Adnexa: Nyeri tekan Kanan Kiri
Massa
Ukuran panggul dalam : .................................
Cavum douglasi : Tonjolan Darah
Lain-lain, jelaskan : ..................................
7) Ekstremitas atas dan bawah :
Edema Varises Plegia Parese
Refleks patela : ( + / - )
Bentuk kaki : ..........................................................
Lain-lain, jelaskan : ...................................................
2. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah : ..........................................................
Hb : ..........................................................
Urine : ..........................................................
USG : ..........................................................
Lain-lain, jelaskan: .............................................................

(A) ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
 Data Dasar
a. Data subjektif
1) .....................................
2) .....................................
3) .....................................
4) .....................................
b. Data objektif
1) .....................................
2) ...................................
3) ...................................
4) ....................................
Masalah : …………………………….
Kebutuhan : ………………………….....

(P) - PLANNING
Perencanaan (Tanggal Pukul )
Implementasi (Tanggal Pukul )
Evaluasi (Tanggal Pukul )
 KASUS 2

NAMA :
NIM :

ASUHAN KEBIDANAN
PADA ...............................UMUR.................................
................................................................................................

Tanggal masuk : Pukul :

Nomor Register: Ruangan :

(A) DATA SUBJEKTIF

1. Identitas (Biodata)
Pasien/Klien Suami
Nama : .......................Nama : ....................................
Umur : .......................Umur : ....................................
Suku/Bangsa : .......................Suku/Bangsa : ........................
Agama : .......................Agama : ........................
Pendidikan : .......................Pendidikan : ........................
Pekerjaan : .......................Pekerjaan : ........................
Alamat : .......................Alamat : ........................

2. Keluhan utama (anak/orang tua)

........................................................................................................

3. Riwayat penyakit sekarang

........................................................................................................

4. Respon keluarga
.......................................................................................................

5. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan : ........................................................
Tanggal lahir / jam : ........................................................
Jenis persalinan : ........................................................
Penolong : ........................................................
b. Komplikasi
Ibu : Hipertensi / Hipotensi, Partus
lama, Penggunaan obat, Infeksi, KPD, Perdarahan
Janin : Prematur / Postmatur,
Malposisi/Malpresentasi, Gawat janin, Ketuban
campur mekonium, Prolaps tali pusat
Keadaan bayi baru lahir
BB / PB : ........................................................
Nilai APGAR : ....................................................................
 c. Riwayat pemberian nutrisi
ASI eksklusif : ya / tidak Lama : ............bulan / tahun
PASI sejak umur : .........................................................
Jenis : .....................................................................
Keluhan : .....................................................................
6. Status kesehatan terakhir
a. Riwayat alergi
Jenis makanan : .........................................................
Debu : .....................................................................
Obat : .....................................................................
b. Imunisasi dasar
Jenis imunisasi Tanggal pemberian
Keterangan
I II III IV
HEPATITIS B
BCG
POLIO
DPT
CAMPAK

c. Imunisasi ulang : .........................tanggal: ..................

: .........................tanggal: ..................
: .........................tanggal: ..................
d. Uji skrining : .........................................................
e. Riwayat penyakit yg lalu : ....................................................

(A) DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : .....................
b. Kesadaran : .................................
c. Tanda – tanda Vital
Tekanan darah : .......... mmHg
Pernafasan : .......... x/menit
Nadi : .......... x/menit
Suhu : .......... 0C
d. Status gizi : TB : .......... cm, BB : .......... cm
LK: .......... cm, LILA : .......... cm
e. Kulit : ...................................................................
f. Kuku : ...................................................................
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Ubun – ubun : .......................................................
Mata : .......................................................
Telinga dan hidung : .......................................................
Mulut : .......................................................
Faring dan laring : .......................................................
b. Leher : .......................................................
c. Dada
Bentuk : .......................................................
Gerakan : .......................................................
Jantung : .......................................................
Paru : .......................................................
d. Abdomen
Ukuran dan bentuk: ........................................................
Auskultasi : .......................................................
Perkusi : (bunyi timpani, ostruksi dan redup)
Palpasi : (hepar, limpa, ginjal)
e. Anus dan rektum : ........................................................
f. Genitalia
Laki – laki : (ukuran, bentuk penis, testis,
kelainan)
........................................................
Perempuan : (cairan)
.........................................................
g. Tulang belakang : .........................................................
h. Ekstremitas : .........................................................
i. Neurologis : (kejang, tanda meningeal, kekuatan
dan tonus otot)

3. Pemeriksaan penunjang
...............................................................................................

(A) ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan

Data Dasar
a. Data subjektif
1) .....................................
2) .....................................
3) .....................................
4) .....................................
b. Data objektif
1) .....................................
2) ...................................
3) ...................................
4) ....................................
Masalah : …………………………….
Kebutuhan : ……………………………
(P) - PLANNING
Perencanaan (Tanggal Pukul )

Implementasi (Tanggal Pukul )

Evaluasi (Tanggal Pukul )