URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
I PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien (pasien baru) Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Rekam Medis Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
Pemeriksaan Kesehatan Umum, kesehatan ibu dan
3 anak Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Pelayanan konsultasi dokter spesialis rawat jalan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Pelayanan konsultasi Medis Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Pelayanan Konsultasi Gizi Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Pelayanan Konsultasi Sanitasi Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Pelayanan konsultasi Farmasi Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
9 Pelayanan konsultasi KIA & KB oleh Sp. Og. Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
10 Pelayanan Konsultasi KIA & KB oleh Dokter Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
11 Pelayanan Akupresure Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
12 Injeksi Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
13 Pemeriksaan Kehamilan (ANC)/kunjungan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
14 Pelayanan Ibu Nifas (PNC)/kunjungan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
15 Pemasangan/pencabutan IUD/implant Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
16 KB suntik Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
17 Komplikasi KB Pasca Persalinan Rp 125,000 0 Rp - Rp - 40%
18 Surat keterangan sehat untuk pelajar Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
19 Surat keterangan sehat untuk umum Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total
Catatan: Jika tindakan medis merupakan Tindakan Limpah, maka proporsi penerimaan Remunerasi Jasa Pelayanan Dibalik
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : POLI UGD
URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
I PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien (pasien baru) Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Rekam Medis Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
II PELAYANAN RAWAT DARURAT
1 Pelayanan konsultasi dokter spesialis (on site) Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Pelayanan konsultasi dokter spesialis (on call) Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
3 Pelayanan konsultasi dokter (on site) Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Pelayanan konsultasi dokter (on call) Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Observasi pasien Gawat darurat <6 jam Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Pemeriksaan Medis Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
III TINDAKAN MEDIS RINGAN I
1 Injeksi Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Pemakaian oksigen per liter/jam Rp 15,000 0 Rp - Rp - 10%
3 Suction per tindakan Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Luka bakar ringan < 5% Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Perawatan luka (debridement luka) Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Tindik daun telinga Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Pemasangan bidai diluar biaya bidai Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
IV TINDAKAN MEDIS RINGAN II
1 Inciisi abces Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Pengambilan benda asing Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
3 Nekrotomi Rp 20,000 0 Rp - Rp - 30%
4 Minor surgery ringan Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Pemasangan infus Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Luka bakar 5 - 10% Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Gigitan binatang Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Ekstraksi benda asing di panca indra Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
9 Ekstraksi benda asing di lokasi lain Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
10 Pemasangan Kateter (diluar biaya kateter) Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
Pemasangan mag slang melalui hidung (diluar biaya
11 mag slang Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
12 Jahit luka s/d 5 jahitan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
13 Resusitasi dewasa per tindakan Rp 75,000 0 Rp - Rp - 40%
14 Kumbah lambung Rp 50,000 0 Rp - Rp - 40%
15 Penanganan syok anafilaktik Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
16 Penanganan syok hipovolemik Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
V TINDAKAN MEDIS SEDANG I
1 Pemeriksaan pap smear Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Jahit telinga dawir Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
3 Nebuliser per tindakan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Luka bakar > 10% Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Jahitan > 10 jahitan Rp 35,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Pengambilan benda asing pada mata, THT Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Pemasangan IUD Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Pencabutan IUD Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
9 Pemasangan Implan Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
10 Pencabutan Implan Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
11 Circumsisi/Khitan Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
12 Pengambilan tumor kecil pada tubuh Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
13 Pengambilan tumor kecil khusus pada wajah Rp 125,000 0 Rp - Rp - 40%
14 Angkat jahitan Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp - Rp - Total
Catatan: Jika tindakan medis merupakan Tindakan Limpah, maka proporsi penerimaan Remunerasi Jasa Pelayanan Dibalik
URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
I PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien (pasien baru) Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Rekam Medis Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
II PELAYANAN POLI GIGI DAN MULUT
1 Pelayanan konsultasi gigi Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Pembersihan karang gigi - manual/regio Rp 30,000
3 Pembersihan karang gigi - elektrik/regio Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Cabut Gigi dng Chlor Ethyl Rp 30,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Cabut Gigi dng Injeksi Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
6 Pencabutan gigi tetap tanpa penyulit Rp 30,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Pencabutan gigi tetap dengan penyulit Rp 50,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Odontectomy Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
9 Odontectomy dengan penyulit Rp 150,000 0 Rp - Rp - 40%
10 Tumpatan gigi sementara dan pengobatan Rp 30,000 0 Rp - Rp - 40%
pulpa/kunjungan
11 Tumpatan gigi dengan glass ionomer Rp 60,000 0 Rp - Rp - 40%
12 Tumpatan gigi amalgam Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
13 Tumpatan gigi dengan komposit Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
14 Inciisi abces dengan drainage Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
15 Inciisi mucocell Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
16 Open bur Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
17 Ginggivectomy Rp 60,000 0 Rp - Rp - 40%
18 Uppercolectomy Rp 60,000 0 Rp - Rp - 40%
19 Jahit s/d 2 jahitan Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
20 Jahit > 2 jahitan Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
21 Tumpatan tetap Fissure sealent Rp 70,000 0 Rp - Rp - 40%
22 Penanganan dry socket Rp 30,000 0 Rp - Rp - 40%
23 Topical aplikasi flouride/per region Rp 40,000 0 Rp - Rp - 40%
24 Kontrol post tindakan Rp 30,000 0 0 Rp - Rp - 40%
URAIAN JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH PEMERIKSAAN PER PARAMETER PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS LABORAT SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
( PARAMETER ) H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
I PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Kartu Pasien (pasien baru) Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Rekam Medis Rp 5,000 0 Rp - Rp - 40%
II PELAYANAN LABORATORIUM
1 Faeces rutin (FL) Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Golongan darah Rp 10,000 0 Rp - Rp - 30%
3 Trombosit 2 Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
4 PCV/Hematokrit Rp 10,000 0 Rp - Rp - 40%
5 Hemoglobine (Hb) Rp 25,000 0 Rp - Rp - 40%
6 LED Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
7 Diffcount Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
8 Leukosit Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
9 Eritrosit Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
10 Urine lengkap (UL) Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
11 Dahak (BTA) per paket Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
12 Hapusan darah tepi Rp 15,000 0 Rp - Rp - 40%
13 Widal Rp 25,000 0 Rp - Rp - 25%
14 Tes kehamilan Rp 10,000 0 Rp - Rp - 25%
15 Kadar gula Rp 20,000 0 Rp - Rp - 30%
16 Total protein Rp 8,000 0 Rp - Rp - 30%
17 Albumin Rp 8,000 0 Rp - Rp - 30%
18 Kolesterol total Rp 45,000 0 Rp - Rp - 30%
19 Kolesterol LDL Rp 60,000 0 Rp - Rp - 30%
20 Kolesterol HDL Rp 45,000 0 Rp - Rp - 30%
21 Uric acid Rp 15,000 0 Rp - Rp - 30%
22 SGOT Rp 20,000 0 Rp - Rp - 30%
23 SGPT Rp 20,000 0 Rp - Rp - 30%
24 BUN Rp 20,000 0 Rp - Rp - 30%
25 Creatinin Rp 30,000 0 Rp - Rp - 30%
26 Triglicerida Rp 50,000 0 Rp - Rp - 30%
27 Darah Lengkap (Hemoanalyser) Rp 40,000 0 Rp - Rp - 30%
28 Gula Darah (Stik) Rp 15,000 0 Rp - Rp - 25%
29 Asam Urat (Stik) Rp 15,000 0 Rp - Rp - 25%
30 Kolesterol (Stik) Rp 25,000 0 Rp - Rp - 25%
31 Hbs Ag Rp 25,000 0 Rp - Rp - 25%
32 Hbs Ab Rp 35,000 0 Rp - Rp - 25%
33 Narkotest Rp 90,000 0 Rp - Rp - 25%
34 HbA1c Rp 160,000 0 Rp - Rp - 25%
35 Microalbuminuria Rp 120,000 0 Rp - Rp - 25%
36 Ureum Rp 30,000 0 Rp - Rp - 25%
37 Pemeriksaan IVA Rp 25,000 0 Rp - Rp - 25%
38 Pap smear Rp 125,000 0 Rp - Rp - 25%
39 Cryotherapy Rp 150,000 0 Rp - Rp - 25%
40 IgG IgM Rp 100,000 0 Rp - Rp - 25%
41 HIV test Rp 100,000 0 Rp - Rp - 25%
42 Rapid Test Covid Rp 150,000 0 Rp - Rp - 25%
III PEMERIKSAAN EKG
1 Pemeriksaan EKG dan Pembacaan Rp 20,000 0 Rp - Rp - 40%
URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PEMERIKSAAN PER EKSPOSE PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS RADIOLOGI SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
1 Dalam kota (s/d 10 km pertama PP) Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
2 Dalam kota (> 10 km + BBM 1 ltr tiap 2 km) 0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
3 Luar kota (s/d 160 km PP) Rp 100,000 0 Rp - Rp - 40%
4 Luar kota (> 160 km + BBM 1 ltr tiap 2 km) 0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
0 Rp - Rp - 40%
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp - Rp - Total
Catatan: Untuk perjalanan rujuk yang melebihi ketentuan di atas, bisa langsung diisi sesuai tambahan Km dan BBM yang telah diatur.
URAIAN JENIS PELAYANAN / JUMLAH PELAYANAN / TINDAKAN PER HARI OLEH SELURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUMLAH TOTAL
No. TARIF % JP
TINDAKAN MEDIK/KEPERAWATAN H-1 H-2 H-3 H-4 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 H-11 H-12 H-13 H-14 H-15 H-16 H-17 H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi Jasa Pelayanan
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
0 0 0 0 0
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
n: Jika tidak ada SpPK atau Dokter Penanggung jawab,
maka merupakan Hak Analis Medis atau dimasukkan Pos Remunerasi
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Dokter Ptgs Apotek
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : RUANG BERSALIN DAN POLI KIA PUSKES
JUMLAH TOTAL 0 0
N DAN POLI KIA PUSKESMAS DAN POLINDES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LURUH PETUGAS PUSKESMAS SELAMA SEBULAN JUML
H-18 H-19 H-20 H-21 H-22 H-23 H-24 H-25 H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REMUNERASI PETUGAS DI RUANG BERSALIN
TINDAKAN OLEH M
PEMBERI PELAYA
JUMLAH TOTAL LANGSUNG 50%
Retribusi Jasa Pelayanan % JP Medis Keperawatan
Rp - Rp - 75% Rp - Rp -
Rp - Rp - 75% Rp - Rp -
Rp - Rp - 75% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 75% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - 40% Rp - Rp -
Rp - Rp - Total Rp - Rp -
AS DI RUANG BERSALIN DI PUSKESMAS DAN POLINDES
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
TIDAK LANGSUNG 50%
Pos Remun Ka PKM Pembinaan
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS
BULAN
UNIT KERJA
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 10% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 30% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 Rp - Rp - 40% Rp -
0 0 0 0 0 Total 0
REMUNERASI PETUGAS DI RAWAT INAP
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 70% TIDAK LANGSUNG 30%
Keperawatan Pos Remun Ka PKM Pembinaan
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp - Rp -
0 0 0 0
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
PUSKESMAS :
BULAN :
UNIT KERJA : KAMAR OPERASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL
H-26 H-27 H-28 H-29 H-30 H-31 Yankes Retribusi JP
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 Rp - Rp -
0 0 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
REMUNERASI PETUGAS DI KAMAR OPERASI (TMO)
TINDAKAN OLEH MEDIK
PEMBERI PELAYANAN
LANGSUNG 50% TIDAK LANGS
% JP
JM Operator Ass Op JM SpAn Ass Anest Pos Remun
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
40% Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Total Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Catatan: Jika tidak ada Dokter SpAn, maka haknya akan menjadi hak operator
(TMO)
INDIKATOR PENILAIAN
0 3 0 3 0 3 0 4 0
Total Nilai Proporsi Remunerasi
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!