DAFTAR
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS DASAN TAPEN
1 ANALGESIK - ANTIPIRETIK ASAM MEFENAMAT Kaplet 500mg Dosis analgesik dan antiinflamasi : 500 mg
(3xsehari)
3 ANTIALERGI dan obat untuk KLORFENIRAMIN MALEAT Tablet 4mg Dewasa 3xsehari 4mg (maks 24mg/24jam)
ANAFILAKSIS Anak 0.35mg/kgBB/hari
4 ANTELMITIK PYRANTEL PAMOAT Tablet 125mg Dosis tunggal 10mg/kgBB atau 250mg/25kgBB
Puskesmas Narmada
Halaman 1
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN ATURAN PAKAI (DOSIS)
CEFTRIAXONE injeksi 1000mg/vial 50-80mg/kgBB/hari (1xsehari)
TETRASIKLIN Kapsul 500mg Dewasa dan anak BB>40kg: 4xsehari 250mg atau
2xsehari 500mg
Puskesmas Narmada
Halaman 2
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN ATURAN PAKAI (DOSIS)
OAT KAT Anak FDC Paket
7 ANTIVIRUS ASIKLOVIR Tablet 400mg Herpes simpleks Dws: 200mg tiap 4 jam, Anak
>2thn 100mg tiap 4jam selama 5-10 hari
12 ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN SALICYL TALK Bedak Tabur 2-3xsehari sesudah mandi
13 DIURETIK FUROSEMID Tablet 40mg Dewasa 20-80mg dosis harian tunggal (kecuali
injeksi 20mg/2ml pada gagal ginjal) injeksi 20-40mg sbg dosis
tunggal iv/im
Puskesmas Narmada
Halaman 3
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN ATURAN PAKAI (DOSIS)
Anak 1-2mg/kgBB sbg dosis tunggal (max 40mg)
14 ANTIDIABETIK GLIBENCLAMIDE Tablet 5mg awal 2.5mg sehari meningkat dengan interval 3-
5hari sampai kontrol metabolik tercapai (max
15mg/hari)
GLIMEPIRIDE Tablet 2mg; 1mg awal 1xsehari 1mg, peningkatan dosis berdasar
hasil pemeriksaan gula darah dan harus bertahap
interval 1-2minggu. Biasanya kontrol yang baik
adalah 1-4mg sehari
15 KORTIKOSTEROID dan DEXAMETHASON Tablet 0.5mg Dewasa 0.5-10mg sehari dalam dosis terbagi
KORTIKOTROPIN Anak<1th 0.25-0.1mg, 1-5th 0.25-1mg, 6-12th
0.25-2mg dosis terbagi
PREDNISON Tablet 5mg Dewasa 1-4 tablet sehari kmd dikurangi bertahap
sampai dosis efektif terendah utk terapi
pemeliharaan
Anak sehari 1-2mg/kgBB dalam 3-4 dosis terbagi
AMLODIPIN Tablet 10mg Awal 1xsehari 5mg, bila perlu dpt ditingkatkan
sampai 10mg/hari
18 GLIKOSIDA JANTUNG DIGOKSIN Tablet 0.25mg Dewasa digitalis cepat 0.75-1.5 dibagi dalam dosis
tunggal; digitalis lambat 1xsehari 0.25-0.75mg
selama 7hari; dosis pemeliharaan 1xsehari 0.125-
0.5mg
Puskesmas Narmada
Halaman 4
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN ATURAN PAKAI (DOSIS)
19 OBAT TOPIKAL LAIN ALBOTHYL botol 10ml konsentrat Obat Luar
23 ANTIPSIKOSIS KLORPROMAZIN HCl Tablet 100mg; 25mg dewasa 10-25mg tiap 4-6jam. Psikosis 200-
800mg/hari
anak 0.5mg/kgBB/hari setiap 6-8jam (max
75mg/hari)
TRIHEXIPENIDIL HCL Tablet ; 2 mg
HALOPERIDOL Tablet 5mg sedang 2-3x sehari 0.5-2mg
berat 2-3x sehari 3-5mg
24 ANTASIDA dan ULKUS ANTASIDA DOEN Tablet dewasa 3-4x sehari 1-2 tab/sendok takar
Syrup anak 6-12th 3-4x sehari 1/2 - 1tab/sendok takar
Puskesmas Narmada
Halaman 5
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN ATURAN PAKAI (DOSIS)
28 OBAT untuk DIARE ATTAPULGIT Tablet 600mg dewasa 2tab setelah BAB, max 12tab/hari
anak 6-12th 1tab setelah BAB, max 6tab/hari
LOPERAMID HCl Tablet 2mg awal 2tab kmd 1tab tiap diare (max 4-6tab/hari)
29 LAKSANTIF BISAKODIL Tablet 5mg dewasa 1xsehari 2tab; anak>4th 1xsehari 1tab
Suppositoria 10mg dewasa 1xsehari 10mg ; anak>4th 1xsehari 5mg
Puskesmas Narmada
Halaman 6
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN ATURAN PAKAI (DOSIS)
Puskesmas Narmada
Halaman 7
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN ATURAN PAKAI (DOSIS)
35 Bahan Medis Habis Pakai ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML biji
ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 2,5 ML / 3 ML biji
ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML biji
ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 10 ML biji
CAT GUT 2/0 DGN JARUM BEDAH biji
CAT GUT 3/0 DGN JARUM BEDAH biji
FOLEY CATETHER 16 biji
FOLEY CATETHER 18 biji
HAND SCOUND No.7 pasang
HAND SCOUND No.7,5 pasang
INFUS SET ANAK set
INFUS SET DEWASA set
IV CATHETER ( ABBOCATH ) 18 G biji
IV CATHETER ( ABBOCATH ) 20 G biji
IV CATHETER ( ABBOCATH ) 22 G biji
IV CATHETER ( ABBOCATH ) 24 G biji
IV CATHETER ( ABBOCATH ) 26 G biji
JARUM JAHIT BEDAH 11 biji
JARUM JAHIT BEDAH 13 biji
KAPAS PEMBALUT/ABSORBEN 250 GR biji
KASA 2x80 roll
KASA GULUNG 40 X 80 roll
KASA HIDROFIL STERIL UK. 18X22 CM biji
Kasa Kompres Steril 40 x 40 cm biji
KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 15CM roll
KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 3CM roll
KASA PEMBALUT HIDROFIL 4M X 10CM roll
KASA STERIL 16x16 biji
Lidocain Jelly 2% biji
MASKER GANTUNG biji
MASKER TALI biji
PLESTER 5 YARDS X 2 INCHI roll
Sarung Tangan Non Steril M biji
SILK BENANG BEDAH DG JARUM BEDAH biji
URINE BAG set
WING NEEDLE 21 G biji
WING NEEDLE 23 G biji
WING NEEDLE 25 G biji
WING NEEDLE 27 G biji
Puskesmas Narmada
Halaman 8
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
PUSKESMAS NARMADA
Jln. Ahmad Yani Narmada. Tlp. (0370) 674126
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NARMADA
Nomor:
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS NARMADA
1
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium Obat di Puskesmas Narmada, maka dapat digunakan
obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan Kepala
Puskesmas Narmada
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini
dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas Narmada
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Narmada
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS NARMADA,
1
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NARMADA
NOMOR
TENTANG pedoman PELAYANAN OBAT DI
PUSKESMAS NARMADA
A. PENDAHULUAN
Pelayanan obat di Puskesmas merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
pelaksanaan upaya kesehatan, yang berperan penting dalam meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan bagi masyarakat. Pelayanan obat di Puskesmas harus mendukung tiga fungsi
pokok Puskesmas yaitu sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan masyarakat, dan pusat pelayanan kesehatan strata pratama yang
meliputi pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat.
Pengelolaan obat dan bahan medis habis pakai merupakan salah satu kegiatan pelayanan
obat, yang dimulai dari perencanaan, permintaan, penerimaan, penyimpanan,
pendistribusian, pengendalian, pencatatan dan pelaporan serta pemantauan dan evaluasi.
Tujuannya adalah untuk menjamin kelangsungan ketersediaan dan keterjangkauan obat
dan bahan medis habis pakai yang efisien, efektif dan rasional meningkatkan
kompetensi/kemampuan tenaga kefarmasian, mewujudkan sistem informasi manajemen,
dan melaksanakan pengendalian mutu pelayanan.
1
1
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
PUSKESMAS DASAN TAPEN
Jln. TGH.Abdussamad Teenges-enges Dasan Tapen
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS DASAN TAPEN
Nomor:
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN OBAT DI PUSKESMAS DASAN TAPEN
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN OBAT PUSKESMAS DASAN TAPEN
H.Hasmuni Budiawan,S.Kep.Ners
NIP. 196807021990031006
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS DASAN TAPEN
NOMOR
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN OBAT DI
PUSKESMAS DASAN TAPEN
A. PENDAHULUAN
Pelayanan obat di Puskesmas merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
pelaksanaan upaya kesehatan, yang berperan penting dalam meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan bagi masyarakat. Pelayanan obat di Puskesmas harus mendukung tiga fungsi
pokok Puskesmas yaitu sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan masyarakat, dan pusat pelayanan kesehatan strata pratama yang
meliputi pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat.
Pengelolaan obat dan bahan medis habis pakai merupakan salah satu kegiatan pelayanan
obat, yang dimulai dari perencanaan, permintaan, penerimaan, penyimpanan,
pendistribusian, pengendalian, pencatatan dan pelaporan serta pemantauan dan evaluasi.
Tujuannya adalah untuk menjamin kelangsungan ketersediaan dan keterjangkauan obat
dan bahan medis habis pakai yang efisien, efektif dan rasional meningkatkan
kompetensi/kemampuan tenaga kefarmasian, mewujudkan sistem informasi manajemen,
dan melaksanakan pengendalian mutu pelayanan.