PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 AMBON
Jln. Perum Perikani Hative Kecil Ambon,97231,Tlp.0911.352587

( Nomor Peserta : ………….)

1. Nama : …………………….
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………….
3. Jenis Kelamin : …………………….
4. A l a m a t : ……………………..
5. A. Asalah Sekolah : ……………………..
B. Alamat Sekolah : ……………………..
6. Jumlah DNHUN : …………………….
7. Nomor DNHUN : …………………….
8. Sekolah Tujuan : ……………………..
9. Lampiran : ……………………..

A. Foto Copy DNHUN yang di sahkan Kepala Sekolah

B. Foto Copy STTB yang di sahkan Kepala Sekolah

Disetujui Ambon, …………………. 2022

Orang Tua / Wali Tanda Tangan Calon

…………………… ……………………………
Nama Jelas Orang Tua/Wali Nama Jelas Calon

Mengetahui
Kepala Sekolah

Ny. IRENE.P.KHOUW.S.Pd
NIP. 19630119 198411 2 001