CONTOH

KOP INSTANSI
BENDEL I
BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :  
NIP :  
PANGKAT/GOLONGAN :  
JABATAN FUNGSIONAL :

KELENGKAPAN KEPEGAWAIAN

1. F.C Karpeg
2. F.C SK CPNS
3. F.C SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. F.C PAK Terakhir
5. F.C SK Jabfung Terakhir
6.
F.C SK Jabatan dari Gubernur
7.
F.C SK NIP Baru
8.
F.C SK Pelimpahan ke Pegawai Propinsi
9.
STR

SKP 2 TAHUN TERAKHIR

TELAAH TIM / CEKLIS TIM

NB. MASING – MASING RANGKAP 2

 CONTOH

KOP INSTANSI
BENDEL II

BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :  
NIP :  
PANGKAT/GOLONGAN :  
JABATAN FUNGSIONAL :

PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN :

1. 1. STTPL (Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan )

2. 2. Surat Tugas
TUGAS BELAJAR DAN ATAU IJIN BELAJAR
4. Surat permohonan yang bersangkutan
5. Surat ijin dari instansi terkait
6.
Surat penerimaan dari sekolah tujuan
7.
Surat pernyataan pejabat ( yang diberi kuasa )Tetap melaksanakan
tugas bagi yang bekerja
8.
Surat ijin dari BKD
9.
Surat pengembalian lulusan dari sekolah
10.
Ijazah dilegalisir
11.
SPMT setelah lulus (sebagai apa / di ruang mana )
Tambahan bagi yang mengikuti pendidikan secara reguler / lebih 6
bulan
1.
SK pemberhentian sementara dari Jabfung
2.
SK pengangkatan kembali dalam Jabfung

CONTOH

KOP INSTANSI
 BENDEL III

NAMA :  
NIP :  
PANGKAT/GOLONGAN :  
JABATAN FUNGSIONAL :

KEGIATAN PELAYANAN :

UNSUR PELAYANAN
1. DUPAK REKAP
2. DUPAK TAHUNAN
3. Laporan bulanan
4. Laporan harian
UNSUR PENGAPDIAN MASYARAKAT
1. Bukti fisik melakukan kegiatan pengabdian masyarakat
2. Surat tugas kegiatan
UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
1. Bukti fisik melakukan pengembangan profesi, karya tulis, makalah,
jurnal dll
2. Surat pernyataan membuat pengembangan profesi
 CONTOH

KOP INSTANSI
BENDEL IV
UNSUR PENUNJANG

NAMA :  
NIP :  
PANGKAT/GOLONGAN :  
JABATAN FUNGSIONAL :

KEGIATAN PENUNJANG :

1 F.C Sertifikat Pelatihan dan Seminar

F.C Surat Tugas sebagai peserta, moderator / narasumber / pelatih
2.
seminar
3. F.C Kartu organisasi

4. F.C SK sebagai anggota komite / sub komite keperawatan

5. F.C Tim penilai Jabatan Fungsional

6. F.C Piagam kehormatan Satya Lencana dari Presiden

7. F.C SK CI / Pembimbing klinik

8. F.C Ijazah dan surat ijin belajar dari kesarjanaan lain / non linier

9. Surat Rekom dari Organisasi Profesi