BAGIAN ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

STATUS PENDERITA

NAMA : Ny. K AGAMA : Islam

UMUR : 14 Tahun PEKERJAAN : Pelajar

JENIS KELAMIN : Perempuan STATUS PERKAWINAN : Belum Menikah

Keluhan Utama : Hidung tersumbat

Anamnesis Terpimpin : seorang pasien perempuan dating ke poli klinik THT RS Pelamonia dengan
keluhan hidung tersumbat sebelah kiri sejak umur 9 tahun, hidung terasa
gatal dan sering disertai keluarnya cairan (secret), keluhan tidak dipengaruhi
oleh perubahan posisi, batuk (+), bersin-bersin (+), sering keluar air mata
(+), pasien kadang merasakan sakit kepala ketika bangun tidur dan saat
terkena flu, riwayat demam (-), mual dan muntah (-), riwayat penyakit
dahulu tonsillitis dan demam thypoid saat umur 11 tahun, keluhan nyeri
menelan tidak ada. Riwayat penyakit keluarga (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : tonsillitis dan demam thypoid umur 11 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga dengan riwayat keluhan yang sama

Riwayat Sosial Ekonomi : pasien merupakan anak tentara angkatan darat

PEMERIKSAAN TELINGA

KANAN KIRI

1. Daun Telinga

o Bentuk : Normal Normal

o Ukuran : Normotia Normotia
o Sikatrik : Tidak ada Tidak ada
o Infeksi : Tidak ada Tidak ada
o Tumor : Tidak ada Tidak ada
2. Depan Telinga

o Abses/Fistel : Tidak ada Tidak ada

o Sikatrik : Tidak ada Tidak ada
o Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
3. Belakang Telinga

o Abses/Fistel : Tidak ada Tidak ada

o Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
o Tumor : Tidak ada Tidak ada
4. Liang Telinga Luar

o Warna : Tidak ada Tidak ada

o Edema : Tidak ada Tidak ada
o Sekret (sifat) : Tidak ada Tidak ada
o Serumen : Minimal Minimal
5. Selaput Gendang

o Permukaan : Intak Intak

o Warna : Mengkilat Mengkilat
o Perforasi : Tidak ada Tidak ada
o Pantulan cahaya : (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
6. Telinga Tengah (bila ada perforasi)

o Mukosa : Tidak ada Tidak ada

o Promontorium : Tidak ada Tidak ada
o Sekret (sifat) : Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN HIDUNG

1. Bagian Luar Hidung

o Bentuk : Normal Normal

o Kelaianan kulit : Tidak ada Tidak ada
o Kolumella : Normal Normal
o Nares anterior : Normal Normal
o Fossa kanina : nyeri tekan (-) Norma Nyeri tekan (-)
o Dinding medial : Normal Normal

2. Bagian Dalam Hidung

o Vestibulum : Normal Normal

o Dasar rongga hidung
o Sekret : Tidak ada ada,mukopurulent
o Edema/polip : Tidak ada Tidak ada
 o Fenomena Palatum Molle:
terlihat getaran (+) terlihat getaran (+)

3. Dinding Lateral

o Meatus Nasi Inferior

o Polip : Tidak Ada Tidak Ada
o Edema : Tidak Ada Tidak Ada
o Sekret : Tidak Ada Ada, Mukopurulen
o Konka Inferior
o Warna : Hiperemis (+) Hiperemis (+)
o Sekret/Sifat : Tidak Ada Ada, Mukopurulen
o Permukaan : Licin Licin
o Polip : Tidak Ada Tidak Ada
o Ukuran : Kongesti (+) Kongesti (+)
o Meatus Nasi Media
o Edema : Tidak Ada Tidak Ada
o Sekret : Tidak Ada Ada, Mukopurulen
o Polip : Tidak Ada Tidak Ada
o Konka Media
o Warna : Hiperemis (-) Hiperemis(-)
o Sekret : Tidak Ada Ada, Mukopurulen
o Permukaan : Licin Licin
o Ukuran : Normal____________ Normal
4. Dinding Media Rongga Hidung

o Warna : Hiperemis (+)

o Permukaan(deviasi) : Deviasi ke kanan
o Edema(hipertrofi) : Tidak ada
o Ekskoriasi : Tidak ada
o Perforasi : Tidak ada
5. Dinding Belakang (Rinoskopi posterior)

o Koana : Tidak diperiksa

o Palatum molle
o Ujung post. konka inf
o Ujung post. konka media
o Meatus Nasi Media
o Ostium tubaauditiva
o Torus tubarius
o Fossa Rossenmuler
o Tonsila tubaria
o Adenoid
6. Sinus Paranasal
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Palpasi sinus paranasalis normal
 Transluminasi : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN

1. Gigi

o Karies : tidak ada

o Abses : Tidak ada
o Gusi : Tidak ada kelainan, merah muda
2. Mulut

o Abses/fistel : Tidak ada

o Sikatrik : Tidak ada
o Nyeri tekan : Tidak ada

3. Faring

o Orofaring

Dinding Dorsal
- Mukosa : Hiperemis (-) Hiperemis (-)
- Granula : Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
- Deformitas : Tidak ada Tidak ada
- Post nasal drip: Tidak tampak Tidak tampak
 Dinding Lateral
- Lateral band : Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
- Deformitas : Tidak ada Tidak ada
o Isthmus faucium : Normal
o Arcus anterior : Normal Normal
o Arcus posterior : Tidak Nampak Tidak Nampak
o Tonsil
- Warna : Hiperemis (-) Hiperemis (-)
- Pembesaran : T2 T2
- Detritus : Tidak ada Tidak ada
- Kripta : Melebar Melebar ____
- Perlengketan : Tidak ada Tidak ada
o Hipofaring
- Fossa piriformis : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Vallekula : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Radiks lingua : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4. Tenggorokan

o Epiglotis : Tidak dilakukan

o Aritenoid : Tidak dilakukan
o Plika vokalis : Tidak dilakukan
 o Subglotis : Tidak dilakukan
o Trakea : Tidak dilakukan
o Kelainan motorik : Tidak dilakukan
5. Kelenjar Limfe Regional : Pembesaran kelenjar (-)

6. Kelainan Lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

o Darah :
Lab Darah Rutin

WBC: 8.28 X 103/ul

RBC: 5.14 X 106/ul

HB: 13.6 X g/dl

HCT: 41.4 %

PLT: 390 X 103/ul

o Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

o Bakteriologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan

FOTO THORAX

Tidak dilakukan pemeriksaan

FOTO CT SCAN

Tidak dilakukan pemeriksaan

RESUME

seorang pasien perempuan dating ke poli klinik THT RS Pelamonia dengan keluhan hidung
tersumbat sebelah kiri sejak umur 9 tahun, hidung terasa gatal dan sering disertai keluarnya cairan
(secret), keluhan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi, batuk (+), bersin-bersin (+), sering keluar
air mata (+), pasien kadang merasakan sakit kepala ketika bangun tidur dan saat terkena flu, riwayat
demam (-), mual dan muntah (-), riwayat penyakit dahulu tonsillitis dan demam thypoid saat umur 11
tahun, keluhan nyeri menelan tidak ada. Riwayat penyakit keluarga (-).
Pada pemeriksaan fisik hidung tampak kongesti konka inferior (+), sekret mukopurulen (+),
deviasi septum (+), dan tonsil T2-T2.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan pada pasien, diagnosis yang bisa
ditegakkan adalah Deviasi Septum dan Adenotonsilitis.

DIAGNOSA BANDING
 - Tonsilitis akut
- Tonsilitis kronik
- Tonsilitis membranosea

PENGOBATAN

1. Ambroxol 2 x 1
2. Tremenza 2 x 1
3. Metilprednisolon 3 x1
4. Operatif

ANJURAN

1. Menjaga kebersihan gigi dan mulut

2. Menjaga higienitas
3. Minum obat teratur dan control rutin
4. Istirahat yang cukup
PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam

Nama Mahasiswa : Wahyudi, S.Ked

NIM : 105505406519