PRAKTIKUM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

TUGAS
Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II
Dosen Pengampu Suci Tuty Putri, S.Kep., M.Kep.

Oleh:
Neneng Elis
2001951

PRODI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN
KESEHATANUNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
2022
KASUS
Seorang laki-laki berusia 38 tahun dengan diagnosa medis nyeri Space Occupying Lesion (SOL)
intrakranial (astrositoma difus WHO grade II) post kraniotomi removal tumor. Pasien mengalami
nyeri kepala semenjak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan semakin memberat sampai terasa
sempoyongan, skala nyeri saat dikaji dengan VAS 5, dengan karakteristik nyeri cekot-cekot seperti
ditarik-tarik seluruh kepala, nyeri menetap tidak hilang walaupun dengan istirahat. Kesadaran
komposmentis dengan nilai GCS E4M6Va. TV : 140/90 mmHg, N: 104 x/menit, RR: 20x/menit,
S:36,5oC, SpO2:98%.

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FPOK-UPI

Ruang : Arumi
No. MR/CM : 112
Tgl Pengkajian : 20 Maret 2022
Pukul : 08.00

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : Tn.A
2. Usia : 38 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : PNS
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : S1
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : Indonesia dan Sunda
9. Alamat Rumah : Jl.Kapten sangun, Kec.Cicalengka Kab.Bandung
10. Sumber Biaya : Pekerjaan
11. Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2022
 12. Diagnosa Medis : Nyeri Space Occupying Lesion (SOL) intrakranial
(astrositoma difus WHO grade II) post kraniotomi removal tumor.

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Ny.R
2. Umur : 30 Tahun
3. Hubungan dengan klien : Istri
4. Pendidikan : S1
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Jl.Kapten sangun, Kec.Cicalengka Kab.Bandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk RS : (waktu, Keluhan, hasil, pemeriksaan fisik)

Pasien mengalami nyeri kepala semenjak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan
semakin memberat sampai terasa sempoyongan, skala nyeri saat dikaji dengan VAS
5, dengan karakteristik nyeri cekot-cekot seperti ditarik-tarik seluruh kepala, nyeri
menetap tidak hilang walaupun dengan istirahat. Kesadaran komposmentis dengan
nilai GCS E4M6Va. TV : 140/90 mmHg, N: 104 x/menit, RR: 20x/menit, S:36,5oC,
SpO2:98%.

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala
 Penyebab : Nyeri Kepala (Tekanan Tumor)
 Onset : 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
 Lamanya : 1 minggu
 Frekwensi : Skala 5
 Intensitas : Nyeri menetap tidak hilang
 Factor pencetus : Post Kraniotomu Removal Tumor
 Lokasi : Kepala
 Hal yang memperberat : Nyeri kepala seperti ditarik-tarik
  Hal yang memperingan :-

2. Keluhan penyerta : nyeri kepala sampai sempoyongan , nyeri

menetap tidak hilang walaupundengan istirahat

C. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit) :

 Lama tidur : 3 Jam/hari
 Waktu
- Siang : - jam
- Malam : 3 jam
 Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur :
( - ) Penggunaan obat tidur
( - ) Kegiatan lain, sebelum tidur selalu mendengarkan musik pengantar
tidur
 Kesulitan dalam hal tidur :
( - ) Menjelang tidur
( + ) sering/mudah terbangun
( + ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Dikarenakan kurangnya waktu tidur pasien dan mudah terbangun saat tidur.

D. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran komposmentis dengan nilai GCS E4M6Va.

TV : 140/90 mmHg
N : 104 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5Oc
SpO2 : 98%.
 E. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Nyeri kepala Nyeri Akut
 Pasien mengeluh nyeri (D.0077)
kepala semakin
memberat dan
sempoyongan
Post kraniotomi removal tumor
 Nyeri cekot-cekot
seperti ditarik-tarik
seluruh kepala

DO : Kerusakan jaringan
 Skala nyeri saat di
kaji VAS5
 Kesadaran
Nyeri akut
komposmentis dengan
nilai GCS E4M6Va.
 TV : 140/90 mmHg
 N : 104 x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,5Oc
 SpO2 : 98%.

2. DS : Tumor Otak Ansietas

 Pasien Mengeluh
kepalanya sakit
seperti ditarik-tarik Bertambah masa
DO :
 Kesadaran
Penyerapan cairan tumor
komposmentis dengan
nilai GCS E4M6Va.
Obstruksi vena
 TV : 140/90 mmHg
 N : 104 x/menit
Edema
 RR : 20x/menit
  S : 36,5Oc Ancaman kematian
 SpO2 : 98%.

Ansietas

3. DS : Nyeri kepala menetap Gangguan Pola

 Nyeri cekot-cekot Tidur (D.0055)
sepertiditarik-tarik
seluruh kepala, nyeri
menetap tidak hilang Tidak puas tidur
walaupun dengan
istirahat
DO : -
Gangguan pola tidur

F. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d nyeri kepala

b. Ansietas b.d kebutuhan tidak terpenuhi d.d sulit tidur
c. Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur d.d nyeri menetap saat istirahat
d.
G. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA SLKI SIKI RASIONAL
Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan I. 06198 Observasi
(D.0077) Pemantauan
keperawatan selama 3 x 1. Untuk Mengetahui
Tekanan
factor nyeripasien
24 jam diharapkan Observasi
2. Untuk
Tingkat nyeri (L.08066) 1. Mengidentitas Mengidentifikasi
nyeri yang dirasakan
padapasien dapat factor pencetus
pasien
menurun dengan kriteria dan pereda nyeri 3. Untuk mengetahui
lokasi nyeriberasal
hasil : 2. Memonitor
4. Untukmengetahui
- Keluhan nyeri kualitas nyeri seberapa nyeri yang
dirasakan
menurun sedang 3. Memonitor lokasi
5. Untuk
dengan skala (3) dan penyebaran mengidentifikasi
frekuensi nyeri
- Meringis nyeri
Terapeutik
menurunskala 4. Memonitor
1. Agar lebih
(3) intensitas nyeri
continue dalam
- Frekuensi nadi dengan
pemantauan
menurundengan menggunakan
kondisi pasien
skala (3) skala
Edukasi
- Tekanan darah 5. Memonitor durasi
1. Agar pasien
menurun dengan dan frekuensi
memahami semua
skala (3) nyeri
tindakanyang akan
Terapeutik
dilakukan
1. Mengatur interval
2. Agar pasien
waktu pemantauan
mengetahui
sesuai kondisi
secara jelas
pasien
tentang
Edukasi
1. Menjelaskan kondisinya

tujuan dan
prosedur
pemantaua
2. Menginformasikan
hasil pemantauan
Ansietas Setelah dilakukan asuhan Terapi Relaksasi Observasi
(D.0080) keperawatanselama 3 x 24 (I.09326)Tindakan : 1. Mengetahui gejala
jam diharapkan Tingkat Observasi yangmenyebabkan
Ansietas (L.09093) 1. Identifikasi kecemasan
Pada klien dapat menurun penurunantingkat 2. Mengetahui cara
dengan kriteria hasil: kognitifeergi, mengatasi
1. Keluhan pusing ketidakmampuan kecemasan
menurun, skla 3 berkonsentrasi,atau 3. Mengetahuicara
2. Frekuensinadi gejalalain yang mengatasi
menurun,skala mengganggu kecemasan
3. Tekanandarah kemampuan 4. Mengetahui ttv
menurun, skala 2. Identifikasi teknik pasien
3 relaksasi yang
4. Konsentrasi pernah efektif Terapeutik
tidur membaik, digunakan 1. Mengetahui hasil
skala 3 3. Identifikasi terapiyang
kesediaan, dilakukan
kemampuan,dan 2. Memfasilitasi
penggunaan teknik kenyaman pasien
sebelumnya Periksa Memberikan
keteganganotot, pengetahuankepada
frekuensi nadi, pasien
tekanan darah, dan 3. Agar pasienterasa
suhusebelum dan nyaman
sesudahlatihan 4. Melakukan
4. Monitor respons komunikasi
Terhadap terapi terapeutik
relaksasi terapeutik 5. Membantu
Terapeutik mengatasi
1. Ciptakan lingkungan kecemasan
tenang dan tanpa pasien
gangguan dengan
pencahayaan dan Edukasi
suhu ruang nyaman, 1. Memberikan
jika memungkinkan pendidikan
2. Berikan informasi kesehatan
tertulis 2. Memberikan
prosedur informasi mengenai
3. Gunakan pakaian tindakan yang
longgar akandilakukan
4. Gunakan nada suara 3. Memudahka n
lembut dengan irama kondisisaat
lambat dan berirama melakukan tindakan
5. Gunakan relaksasi 4. Melatih
sebagai strategi pasien mengatasi
penunjang dengan kondisi ketika
 analgetik cemas
Edukasi Membantu pasien
1. Jelaskan tujuan, mengatasi
manfaat, batasan,
kecemasan.
dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. 5. Agar pasien
musik, terlatih
meditasi,napas
dalam,relaksasi
ototprogresif)
2. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih
3. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
5. Demonstrasikan
Anjurkan sering
mengulangi dan
latih teknik atau
melatih relaksasi
teknik (mis. yang
napas dipilih dalam,
Peregangan
 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Tidur Observasi
Pola Tidur tindakan keperawatan (I.09265) 1. Mengindetifikasi
(D.0055) selama 3×24 Observasi: pola aktivitas tidur
jam maka Pola Tidur 1. Identifikasi pola pasien
(L.05045) membaik, aktivitasdan tidur
dengan kriteria hasil: Terapeutik:
1. keluhan sulit tidur Terapeutik: 1. Memodifikasi
sedang (3) 1. Modifikasi lingkungan untuk
2. keluhan istirahat lingkungan pasien
tidak cukup sedang 2. Fasilitasi
(3) 2. Memfasilitasi untuk
menghilangkan menghilangkan
stress sebelum stress sebelum tidur
tidur pada pasien
3. Lakukan prosedur 3. Melakukan prosedur
untuk untuk meningkatkan
meningkatkan kenyamanan pada
kenyamanan pasien.
Edukasi: Edukasi:
1. Jelaskan pentingnya 1. Menjelaskan
tidur cukup selama pentingnya tidur
sakit cukup selama sakit
pada pasien

SOP PEMANTAUAN NYERI

Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri
Diagnosis Keperawatan :
 Nyeri Akut
 Nyeri Kronis
 Nyeri Melahirkan
Luaran Keperawatan :
 Tingkat Nyeri menurun
 Kontrol Nyeri Meningkat
Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas(nama lengkap,tanggal lahir,
dan/atau nomor rekam medis)
 2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4. Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
5. Monitor kualitas nyeri (seperti terasa tajam,tumpul,diremas-remas,ditimpa beban berat)
6. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
7. Monitor intensitas nyeri menggunakan skala
8. Monitor durasi dan frekuensi nyeri
9. Atur interval waktu pemantauan,jika perlu
10. Informasikan hasil pemantauan,jika perlu
11. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
12. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien

SOP DUKUNGAN TIDUR

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas dan Istirahat
Definisi : Memfasilitasi agar siklus tidur dan terjaga pasien teratur

Diagnosis :

 Ganguan Pola Tidur

 Kesiapan Peningkatan Tidur
 Keletihan
Luaran Keperawatan :
 Pola Tidur Membaik
 Tingkat Keletihan Menurun

Prosedur :
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal
lahir, dan /ataunomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah proedur
3. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
4. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
5. Siapkan lingkungan yang mendukung untuk tidur:
a) Atur pencahayaan ruangan
b) Minimalkan kebisingan
c) Atur suhu ruangan sejuk
d) Bersihkan dan rapikan tempat tidur
e) Batasi waktu berkunjung menjelang jadwal tidur
6.Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
7. Tetapkan bersama pasien jadwal tidur rutin
8. Lakukan prosedur yang meningkatkan kenyamanan (seperti pemijatan,
pengaturan posisi, teknik relaksasi, mandi air hangat, membaca/dibacakan kisah,
musik menenangkan, akupresur)
9. Sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan menunjang siklus tidur terjaga
10. Anjurkan mematuhi jadwal tidur rutin
11. Anjurkan melakukan olahraga/aktivitas fisik rutin di pagi hari
12. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
13. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
14. Dokumentasikan prosedur yang akan dilakukan dan respons pasien