DATA KELUARGA

{Diisi oleh Kader, Sumber Kepala Keluarga / Kader)

Dasa Wisma : …...........................

RT : …...... RW : …...... Dusun / Lingkungan : …...........................
Desa / Kelurahan : …........................... Kecamatan : …...........................
Kabupaten / Kota : …........................... Provinsi : …...........................

Nama Kepala Rumah Tangga : …...........................

Jumlah Anggota Keluarga : …........................... Orang
Laki-Laki : …........................... Orang
Perempuan : …........................... Orang
1 Jumlah KK : …........................... KK
2 Jumlah :
a) Balita : …...... Anak; b) PUS : …...... Orang; c) WUS : …...... Orang; d) 3 Buta : …...... Orang; e) Hamil : …...... Orang; f) Ibu M

Jenis Kelamin
No No. Reg Nama Anggota Keluarga Status Dalam Keluarga Status Dalam Perkawinan
L
1 2 3 4 5 6

Status Dalam Keluarga : Suami, Istri, Anak, Menantu, Keluarga, dll.

3 Makanan Pokok Sehari-hari :  Beras  Non Beras Jenis

4 Mempunyai Jamban Keluarga :  Ya  Tidak
5 Sumber Air Keluarga :  PDAM  Sumur  Sungai
6 Memiliki Tempat Pembuangan Sampah :  Ya  Tidak
7 Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah :  Ya  Tidak
8 Menempel Stiker P4K :  Ya  Tidak
9 Kriteria Rumah :  Sehat  Kurang Sehat
10 Aktifitas UP2K :  Ya  Tidak Jenis Usaha
11 Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkugan :  Ya  Tidak
A KELUARGA
umber Kepala Keluarga / Kader)

... Orang; e) Hamil : …...... Orang; f) Ibu Menyusui : …...... Orang; g) Lansia : …...... Orang

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir / Umur Pendidikan Pekerjaan
P
7 8 9 10

: …...........................

 Lainnya

Jenis Usaha : …...........................

 CATATAN KELUARGA

Catatan Keluarga dari : …...........................

Anggota Kelompok Dasa Wisma : …...........................
Tahun : …...........................

Tanggal/
Nama Anggota Status Tempat Bulan/ Berkebutuhan
No L/P Tahun Agama Pendidikan Pekerjaan Penghayatan
Keluarga Perkawinan Lahir Lahir / Khusus dan Gotong
Umur Pengamalan Royong
Pancasila

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
Kolom 2 : Diisi dengan Seluruh Anggota Keluarga yang ada dalam Rumah Tangga
Kolom 3 : Diisi dengan Menikah, Lajang, Cerai Mati, Cerai Hidup
Kolom 4 : Diisi dengan Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan
Kolom 10 : Diisi dengan Kondisi Anggota Keluarga (Cacat Mental, Cacat Fisik, dll)
Kolom 11-18 : Diisi dengan Jenis Kegiatan yang Diikuti oleh Masing-Masing Anggota Keluarga
Kolom 11 : Diisi dengan Kegiatan Keagamaan, PKBN, Pola Asuh, Pencegahan KDRT, Pencegahan Trafficking, Narkoba, Pencegahan Kejahatan Seksual, yang Diikuti ol
Kolom 12 : Diisi dengan Kegiatan Kerja Bhakti, Jimpitan, Arisan, Rukun Kematian, Bhakti Sosial, dll yang Diikuti oleh Anggota Keluarga
Kolom 13 : Diisi dengan Kegiatan BKB, PAUD Sejenis, Paket ABC, KF yang Diikuti oleh Anggota Keluarga
Kolom 14 : Diisi dengan Kegiatan UP2K, Koperasi, yang Diikuti oleh Anggota Keluarga
Kolom 15 : Diisi dengan Jenis Makanan Pokok (Beras / Non Beras / Pangan Lokal) Anggota Keluarga dan Pemanfaatan Halaman Pekarangan yang Dilakukan oleh An
Kolom 16 : Diisi dengan Kegiatan Usaha yang Berkaitan dengan Usaha Sandang
Kolom 17 : Diisi dengan Anggota Keluarga yang Mengikuti Kegiatan Posyandu Balita / Lansia dan PHBS dan Kegiatan Kesehatan Lainnya
Kolom 18 : Diisi dengan Anggota Keluarga yang Mengikuti Program KB, Menjadi Peserta BPJS Kesehatan, Menabung untuk Masa Depan Keluarga
Kolom 19 : Diisi dengan Hal-Hal yang Belum Tercantum dalam Kolom-Kolom Sebelumnya
AN KELUARGA

Kriteria Rumah : Layak Huni / Tidak Layak Huni

Jamban Keluarga : Ada / Tidak, Jumlah : ...... Buah
Sumber Air : PDAM / Sumur / Lainnya
Tempat Sampah : Ada / Tidak

Kegiatan PKK yang Diikuti

Pendidikan Pengembangan Ket

Perencanaan
dan Kehidupan Pangan Sandang Kesehatan Sehat
Keterampilan Berkoperasi

13 14 15 16 17 18 19

oba, Pencegahan Kejahatan Seksual, yang Diikuti oleh Anggota Keluarga

atan Halaman Pekarangan yang Dilakukan oleh Anggota Keluarga

 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

Dasa Wisma : …...........................…...........................

RT : …...........................…...........................
RW : …...........................…...........................
Desa / Kelurahan : …...........................…...........................
Tahun : …...........................…...........................

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah

Nama Kepala Jumlah

No Rumah Tangga KK Tidak
Total Balita Ibu Ibu Berkebutuhan Sehat Sehat Memiliki Memiliki Memiliki
PUS WUS Hamil Meyesui Lansia 3 Buta Khusus Layak Jamban
Huni Layak TPS SPAL Keluarga
Huni
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
N DATA DAN KEGIATAN WARGA
OK DASA WISMA

Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Warga Mengikuti Kegiatan

Pokok

Pemanfaatan Industri Kerja Ket

Menempel Non
Stiker P4K PDAM Sumur DLL Beras Beras UP2K Tanah Rumah
Pekarangan Tangga Bhakti

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT : …...........................…...........................
RW : …...........................…...........................
Desa / Kelurahan : …...........................…...........................
Tahun : …...........................…...........................

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah

Nama Jumlah Jumlah
No Dasa Tidak
Wisma KRT KK Total Balita Ibu Ibu Berkebutuhan Sehat Sehat Memiliki Memiliki Memiliki
PUS WUS Hamil Meyesui Lansia 3 Buta Khusus Layak Jamban
Huni Layak TPS SPAL Keluarga
Huni
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 N DATA DAN KEGIATAN WARGA
OMPOK PKK RT

Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Warga Mengikuti Kegiatan

Pokok

Ket
Menempel Non Pemanfaatan Industri Kerja
Stiker P4K PDAM Sumur DLL Beras Beras UP2K Tanah Rumah
Pekarangan Tangga Bhakti

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW

RW : …...........................…...........................
Dusun / Lingkungan : …...........................…...........................
Desa / Kelurahan : …...........................…...........................
Tahun : …...........................…...........................

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah

No Nomor Jumlah
Dasa Jumlah Jumlah Tidak
RT Wisma KRT KK Total Balita Ibu Ibu 3 Berkebutuhan Sehat Sehat Memiliki Memiliki Memiliki
PUS WUS Hamil Meyesui Lansia Buta Khusus Layak Jamban
Huni Layak TPS SPAL Keluarga
Huni
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
N DATA DAN KEGIATAN WARGA
MPOK PKK RW

Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Warga Mengikuti Kegiatan

Pokok

Ket
Menempel Non Pemanfaatan Industri Kerja
Stiker P4K PDAM Sumur DLL Beras Beras UP2K Pekarangan
Tanah Rumah
Tangga Bhakti

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN / LINGKUNGAN

Dusun / Lingkungan : …...........................…...........................

Desa / Kelurahan : …...........................…...........................
Tahun : …...........................…...........................

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah

No Nomor Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

RW RT Dasa KRT KK Sehat Tidak Memiliki
Wisma Total Balita Ibu Ibu
PUS WUS Lansia 3 Buta Berkebutuhan Layak Sehat Memiliki Memiliki Jamban
Hamil Meyesui Khusus Huni Layak TPS SPAL Keluarga
Huni
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
N DATA DAN KEGIATAN WARGA
K DUSUN / LINGKUNGAN

Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Warga Mengikuti Kegiatan

Pokok

Ket
Pemanfaatan Industri
Menempel PDAM Sumur DLL Beras Non UP2K Tanah Rumah Kerja
Stiker P4K Beras Pekarangan Tangga Bhakti

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA / KELURAHAN
TAHUN ....................

TP PKK Desa / Kelurahan : …...........................…...........................

Kecamatan : …...........................…...........................
Kabupaten / Kota : …...........................…...........................
Provinsi : …...........................…...........................

Jumlah Dasa Wisma Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah

Jumlah KRT
Jumlah RW

Jumlah KK
Jumlah RT

Nama
No Dusun / Sehat Tidak
Lingkungan Total Balita Ibu Ibu
PUS WUS Lansia 3 Buta Berkebutuhan Layak Sehat Memiliki Memiliki
Hamil Meyesui Khusus Huni Layak TPS SPAL
Huni
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
AN DATA DAN KEGIATAN WARGA
DESA / KELURAHAN
UN ....................

: …...........................…...........................
: …...........................…...........................
: …...........................…...........................
: …...........................…...........................

Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Warga Mengikuti Kegiatan

Pokok

Memiliki Pemanfaatan Industri Ket

Jamban Menempel PDAM Sumur DLL Beras Non UP2K Tanah Rumah Kerja
Keluarga Stiker P4K Beras Pekarangan Tangga Bhakti

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KECAMATAN
TAHUN ....................

TP PKK Kecamatan : …...........................….........................

Kabupaten / Kota : …...........................….........................
Provinsi : …...........................….........................

Jumlah Dasa Wisma

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah
Jumlah Desa

Jumlah KRT
Jumlah RW

Jumlah KK
Jumlah RT
Nama Desa /

Memiliki TPS
Sehat Layak

Tidak Sehat
Layak Huni
No

Memiliki
Kelurahan Total Balita Ibu Ibu Lansia 3 Buta Berkebutuhan

SPAL
Huni
PUS WUS
Hamil Meyesui Khusus
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
N DATA DAN KEGIATAN WARGA
K KECAMATAN
N ....................

: …...........................…...........................
: …...........................…...........................
: …...........................…...........................

Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Warga Mengikuti Kegiatan

Pokok

Mene Ket
Keluarga
Memiliki
Jamban Pemanfaatan Industri
mpel PDAM Sumur DLL Beras Non UP2K Tanah Rumah Kerja
Stiker Beras Pekarangan Tangga Bhakti
P4K

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENING

Kelompok Dasa Wisma : .......................................................................

Kelompok PKK RT : .......................................................................
Kelompok PKK RW : .......................................................................
Dusun / Lingkungan : .......................................................................
Desa / Kelurahan : .......................................................................

Bulan : …...........................
Tahun : …...........................

Catatan Kelahiran
Status (Hamil,
No Nama Ibu Nama Suami Melahirkan, Nifas) Jenis Kelamin Akta Kelahiaran
Nama Bayi Tanggal Lahir
L P Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah
Catatan :
1 Jumlah Ibu Hamil : …........................... Orang

2 Jumlah Ibu Melahirkan : …........................... Orang

3 Jumlah Ibu Nifas : …........................... Orang

4 Jumlah Ibu Meninggal *) : …........................... Orang

5 Jumlah Bayi Lahir : …........................... Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …........................... Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : …........................... Orang
*) Ibu Meninggal Karena Hamil / Melahirkan / Nifas
KAPITULASI DATA
L*), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................

Catatan Kematian
Ket
Jenis Kelamin Tanggal
Nama Ibu / Bayi / Balita Meninggal Sebab Meninggal
L P
9 10 11 12 13
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL *), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENIN

Bulan : ….......................................
Tahun : ….......................................

RT : …...........................…...........................
RW : …...........................…...........................
Dusun / Lingkungan : …...........................…...........................
Desa / Kelurahan : …...........................…...........................
Kecamatan : …...........................…...........................
Kabupaten / Kota : …...........................…...........................
Provinsi : …...........................…...........................

Jumlah Ibu Jumlah Bayi

No Nama Kelompok Dasa Wisma
Lahir Akta Kelahitan
Hamil Melahirkan Nifas Meninggal *)
L P L
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah
*) Ibu Meninggal Karena Hamil / Melahirkan / Nifas
EKAPITULASI DATA
AL *), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

Jumlah Bayi Jumlah Balita Meninggal

Ket
Akta Kelahitan Meninggal
L P
P L P
8 9 10 11
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL *), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENING

Bulan : ............................................................
Tahun : ............................................................

RW : …...........................…...........................
Dusun / Lingkungan : …...........................…...........................
Desa / Kelurahan : …...........................…...........................
Kecamatan : …...........................…...........................
Kabupaten / Kota : …...........................…...........................
Provinsi : …...........................…...........................

Jumlah Ibu Jumlah Bayi

No Nomor RT Jumlah Dasa Wisma
Lahir Akta Kelahitan
Hamil Melahirkan Nifas Meninggal *)
L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah
*) Ibu Meninggal Karena Hamil / Melahirkan / Nifas
APITULASI DATA
*), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

Jumlah Bayi Jumlah Balita Meninggal

Ket
Akta Kelahitan Meninggal
L P
P L P
9 10 11 12
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL *), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGA

Bulan : ............................................................
Tahun : ............................................................

Dusun / Lingkungan : …...........................…...........................

Desa / Kelurahan : …...........................…...........................
Kecamatan : …...........................…...........................
Kabupaten / Kota : …...........................…...........................
Provinsi : …...........................…...........................

Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Bay

No Nomor RW
Lahir Akta Kelahit
RT Dasa Wisma Hamil Melahirkan Nifas Meninggal *)
L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah
*) Ibu Meninggal Karena Hamil / Melahirkan / Nifas
ITULASI DATA
KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

Jumlah Bayi Jumlah Balita Meninggal

Ket
Akta Kelahitan Meninggal
L P
P L P
9 10 11 12
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL *), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENING

Bulan : ............................................................
Tahun : ............................................................

Desa / Kelurahan : …...........................…...........................

Kecamatan : …...........................…...........................
Kabupaten / Kota : …...........................…...........................
Provinsi : …...........................…...........................

Jumlah Jumlah Ibu Ju

Nama Dusun /
No Lingkungan Lahir
RW RT Dasa Wisma Hamil Melahirkan Nifas Meninggal *)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah
*) Ibu Meninggal Karena Hamil / Melahirkan / Nifas
KAPITULASI DATA
*), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

: ............................................................
: ............................................................

Jumlah Bayi Jumlah Balita Meninggal

Ket
Akta Kelahitan Meninggal
L P
L P L P
9 10 11 12
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL *), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENING

Bulan : .........................................................
Tahun : .........................................................

Kecamatan : …...........................…...........................
Kabupaten / Kota : …...........................…...........................
Provinsi : …...........................…...........................

Jumlah Jumlah Ibu

Nama Desa /
No Kelurahan Dusun / Lahir
Lingkungan RW RT Dasa Wisma Hamil Melahirkan Nifas Meninggal *)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah
*) Ibu Meninggal Karena Hamil / Melahirkan / Nifas
PITULASI DATA
), KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

: ............................................................
: ............................................................

Jumlah Bayi Jumlah Balita Meninggal

Ket
Akta Kelahitan Meninggal
L P
L P L P
9 10 11 12