Nama : Riska Sofia Indriani

Prodi D3 Keperawatan Samarinda

Kelas : 3A

Nim : P07220119038

Mata Ajar : Vilep keperawatan gadar non trauma

Kasus :

Tn. A 37 tahun masuk rumah sakit tanggal 13 maret 2022, sebelumnya penderita pada pukul
12.30 WIB digigit ular di tungkai kiri, dibawa ke RSUD Abdoel Wahab Sjahranie jam 13.00
WIB penderita mengeluh : sesak nafas, terasa panas, nyeri, badan kaku semua, dan kaki
bengkak, nyeri kepala (-), mual dan muntah (-). Pasien TTV di IGD S : 36,9 derajat C, TD :
130/80, N : 78/menit, RR : 34 x?menit.

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn.A

Umur: 37 tahun

Alamat: Samarinda Seberang

Jenis Kelamin : L

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : SMP

Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas.

Riwayat Kesehatan Sekarang : klien datang ke IGD pada tanggal 13 Maret 2022

jam13.00 WIB, dengan di bawa oleh tetangganya, klien mengatakan tungkai kirinya

digigit ular, setelah itu klien merasakan sesak nafas, terasa panas, nyeri, badan kaku

semua dan kaki bengkak, tampak kebiruan, badan terasa lemas, dan merasa cemas. dan

tiba-tiba terjatuh. Di rumah kaki klien sudah diikat dengan menggunakan kain diatas luka

gigitan ular tersebut. Lalu klien langsung dibawake RS. Hasil pemeriksaan TTV : TD :
 90/60 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 34 x/menit, S : 36,9°c. GCS E3V3M5 di IGD

terpasang infus NaCl 0,9 % 30 Tpm.

Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien sebelumnya tidak menderita sakit apapun.

Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang

menderita penyakit menular atau menurun seperti, DM, hepatitis, TBC, Hipertensi, dll

B. DATA FOKUS

Subjektif

- Klien mengatakan sesak nafas

- Terasa panas

- Badan terasa lemas

- Nyeri

- Badan kaku semua

- Kaki bengkak tampak kebiruan

- Klien mengatakan Di rumah kaki klien sudah diikat dengan menggunakan kain diatas

luka gigitan ular tersebut

Objektif

- Tekanan darah : 90/60 mmHg

- Nadi : 78x/menit

- RR : 34x/menit

- Suhu : 36,9°c

- GCS E3V3M5 di IGD

- terpasang infus NaCl 0,9 % 30 Tpm.

- Klien terlihat sesak nafas

- Skala nyeri 5
C. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP

1. Ds : klien mengeluh sesak Penurunan Energi Pola Nafas Tidak Efektif

nafas (D.0005)

Do : RR : 34x/menit

2. Ds : klien mengatakan nyeri Agen Pencedera Fisik (mis. Nyeri Akut (D.0077)

Do : skala nyeri 5 inflamasi,iskemia,

neoplasma)

3. Ds : klien mengatakan merasa Ancaman terhadap Ansietas (D.0080)

cemas kematian

Do : klien terlihat cemas

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

1 Pola nafas tidak efektif SLKI : SIKI :

b.d penurunan energi Pemantauan respirasi

Setelah dilakukan
Observasi :
tindakan keperawatan
1.1 monitor pola nafas,
selama 2 x 24 jam
monitor saturasi
diharapkan pola nafas
oksigen
 (L.01004) membaik 1.2 monitor frekuensi

dengan kriteria hasil : irama, kedalaman dan

upaya napas
- Frekuensi nafas
1.3 monitor adanya
membaik
sumbatan jalan nafas
- Kedalaman nafas

membaik terapeutik :

1.4 atur interval

pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien

edukasi

1.5 jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

1.6 informasikan hasil

pemantauan jika perlu

2 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

pencedera fisik (inflamasi) keperawatan selama 3 x 4 Observasi :

jam diharapkan tingkat 2.1 identifikasi lokasi,

nyeri (L.08066) menurun karakteristik, durasi,

dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas,

- Keluhan nyeri intensitas nyeri

menurun 2.2 identifikasi skala nyeri

- Meringis menurun
 2.3 identifikasi respons

nyeri non verbal

2.4 identifikasi factor

yang memperngaruhi dan

memperingan nyeri

Terapeutik :

2.5 berikan Teknik

nonfarmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri

Edukasi :

2.6 jelaskan penyebab,

periode, dan pemicu nyeri

3 Ansietas b.d ancaman Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas

terhadap kematian keperawatan selama 2 x 24 Observasi :

jam diharapkan tingkat 3.1 identifikasi saat

ansietas (L.09093) tingkat ansietas berubah

menurun dengan kriteria 3.2 identifikasi

hasil : kemampuan mengambil

- Perilaku gelisah keputudan

menurun 3.3 monitor tanda-tanda

- Perilaku tegang ansietas

menurun Terapeutik :

3.4 pahami situasi yang

membuat ansietas
Edukasi :

3.5 jelaskan prosedur

termasuk sensasi yang

mungkin dialami

3.6 informasikan secara

factual mengenai

diagnosis, pengobatan,

dan prognosis.