FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama YULI SUSILOWATI, ST. M.Mkes. Nama INUN PUJIANTO, Amd.
2 NIP 19690714 199303 2 010 NIP 19890312 200901 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata tk.I / III d Pangkat/Gol.Ruang Pengatur tk.I / II d
4 Jabatan Kasi Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan MasyarakJabatan Pengolah Data
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabbupaten Blitar Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyiapkan bahan perencanaan bidang Promosi Kesehatan dan

1 Pemberdayaan dengan menghimpun data dari Puskesmas dan lintas sektor 4 kali 100 12 bln -
lintas program

2 Penyusunan Laporan di Bidang Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan 4 kali 100 12 bln -

Mengolah Data Perencanaan untuk Melakukan kegiatan pendokumentasian

3 14 kali 100 12 bln -
kegiatan

Membantu menyiapkan bahan koordinasi program promosi kesehatan dan

4 12 kali 100 12 bln -
pemberdayaan

5 Membantu melengkapi berkas SPJ 20 kali 100 12 bln -

6 Membuat laporan pelaksanaan tugas secara lisan/tertulis kepada atasan 24 kali 100 12 bln -

7 Membantu proses pengadaan dan administrasi dokumen pengadaan 12 kali 100 12 bln -

8 Melaksanakan tugas lain dari pimpinan 40 kali 100 12 bln -

Blitar, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai,

YULI SUSILOWATI, ST. M.Mkes. INUN PUJIANTO, Amd.

19690714 199303 2 010 19890312 200901 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kuant/ Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu Biaya GAN
Mutu Output Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Menyiapkan bahan perencanaan bidang Promosi Kesehatan dan 4 12 2
1 Pemberdayaan dengan menghimpun data dari Puskesmas dan lintas 0 kali 100 bln - 0 kali 80 6 bln - 256.00 85.33
sektor lintas program 2 6 2

4 12 - 6 6 -
2 Penyusunan Laporan di Bidang Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan 0 kali 100 bln 0 kali 80 bln 456.00 152.00
2 6 5
Mengolah Data Perencanaan untuk Melakukan kegiatan 14 12 8
3 0 kali 100 bln - 0 kali 85 6 bln - 275.29 91.76
pendokumentasian kegiatan 7 6 5
Membantu menyiapkan bahan koordinasi program promosi kesehatan 12 12 3
4 0 kali 100 bln - 0 kali 80 6 bln - 206.00 68.67
dan pemberdayaan 6 6 14
20 12 2
5 Membantu melengkapi berkas SPJ 0 kali 100 bln - 0 kali 80 6 bln - 176.00 58.67
10 6 2
24 12 6
6 Membuat laporan pelaksanaan tugas secara lisan/tertulis kepada atasan 0 kali 100 bln - 0 kali 80 6 bln - 206.00 68.67
12 6 5
12 12 8
7 Membantu proses pengadaan dan administrasi dokumen pengadaan 0 kali 100 bln - 0 kali 85 6 bln - 294.33 98.11
6 6 5
40 12 3
8 Melaksanakan tugas lain dari pimpinan 0 kali 100 0 - 0 kali 80 6 0 - 171.00 57.00
20 6 14
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 Panitia CPNS Tahun 2021
0
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.03
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Blitar, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

YULI SUSILOWATI, ST. M.Mkes.

19690714 199303 2 010
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 1 Januari 2021 s.d Penilaian SKP sampai akhir Juni 2021 =

30 Juni 2021 85.03 sedangkan penilaian perilaku kerjanya
adalah sebagai berikut : Kepala
Orientasi Pelayanan = 78 (baik)
Kasi Promosi Kesehatan dan
Integritas = 78 (baik) Pemberdayaan Masyarakat
Komitmen = 78 (baik)
Disiplin = 78 (baik)
Kerja Sama = 77 (baik)
Kepemimpinan = (baik) YULI SUSILOWATI, ST. M.Mkes.
= 19690714 199303 2 010
Jumlah = 389
Nilai Rata-Rata = 77.80 (baik)
 HASIL PENILAIAN KINERJA (SETELAH KONVERSI)
PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA YULI SUSILOWATI, ST. M.Mkes. NAMA INUN PUJIANTO, Amd.
NIP 19690714 199303 2 010 NIP 19890312 200901 1 001
PANGKAT/GOL Penata tk.I / III d PANGKAT/GOL Pengatur tk.I / II d
JABATAN Kasi Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan MasyarakJABATAN Pengolah Data

UNIT KERJA UNIT KERJA

Dinas Kesehatan Kabbupaten Blitar Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
TANGGAL
30 JUNI 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 85.03
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 77.80
NILAI PRESTASI KERJA 82.14

Blitar, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

YULI SUSILOWATI, ST. M.Mkes. INUN PUJIANTO, Amd.

19690714 199303 2 010 19890312 200901 1 001