SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

KESEDIAAN PERKULIAHAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Septiana Sri Wardhany

Alamat : Jl. Menteng Rawa Panjang, Gang Rela V, Rt 12, Rw 09, No 20, Setiabudi,
Jakarta Selatan 12960.
Nomor HP : 085777523880

selaku Orang Tua/Wali dari mahasiswa/mahasiswi

Nama : Yasmin Nurhaliza

NIM : 215110401111022
Semester : I
Alamat : Jl. Menteng Rawa Panjang, Gang Rela V, Rt 12, Rw 09, No 20, Setiabudi,
Jakarta Selatan 12960.
Nomor HP : 085717504199

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Mahasiswa/Mahasiswi yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti

proses belajar mengajar tatap muka (offline) pada semester genap T.A. 2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Mahasiswa/ Mahasiswi yang namanya
tersebut di atas untuk mentaati Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan oleh pihak kampus.
3. Bersedia mengawasi Mahasiswa/ Mahasiswi yang namanya tersebut di atas untuk
mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan tidak melakukan
aktivitas lain diluar kegiatan belajar mengajar yang ditetapkan kampus.
4. Tidak berkeberatan apabila dikemudian hari Mahasiswa/ Mahasiswi yang namanya
tersebut di atas menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan oleh kampus.
5. Saya memahami dan bersedia menerima resiko yang ditimbulkan dari
terselenggaranya proses belajar mengajar tatap muka (offline)

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

4 Januari 2022
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali,
Yasmin Nurhaliza

(Septiana Sri Wardhany)