PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Nyi Gede Cangkring No. 06 Telp (0231) 8293011
Website: www.pkmpangkalan.id Email: uptpuskesmaspangkalan@gmail.com
Desa Pangkalan Kecamatan Plered – Kode Pos 45158

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN

Nomor : 440 / 003 - SK / PKM_PKL / I / 2018

TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PANGKALAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
tentang tata naskah dokumen upt Puskesmas Pangkalan;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
1 Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 101 Tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah Daerah dan
Pemerintah Desa Kabupaten Cirebon;
5. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor
800/5542-Sekret, Perihal Tata Naskah Dinas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN

TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS
PANGKALAN.
KESATU : Dokumen yang perlu dibakukan Tata Naskahnya di UPT

1
 Puskesmas Pangkalan meliputi :
1. Kebijakan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas;
2. Pedoman / Panduan;
3. Standar Operasional Prosedur / SOP;
4. Kerangka Acuan;
5. Surat Perintah Tugas;
6. Surat Undangan;
7. Surat Pengantar;
8. Surat Keterangan;
9. Surat edaran;
10. Notulen;
11. Daftar hadir pertemuan;
12. Daftar tilik;
13. Manual Mutu;
14. Dokumen Perencanaan Lima Tahun (Rencana Strategis);
15. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
16. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
17. Dokumen lain sesuai kebutuhan.
KEDUA : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pangkalan
PadaTanggal : 20 Januari 2018

KEPALA
UPT PUSKESMAS PANGKALAN

NANA MULYANA
NIP. 19650202 198703 1 011

2
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN

NOMOR : 440 / 003 - SK / PKM_PKL / I / 2018

TANGGAL : 20 JANUARI 2018
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PANGKALAN

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

1. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2. Ukuran kertas : F4 (21,5 cm x 33,0 cm)
3. Margin :
a. Top / Atas : 2 cm
b. Bottom / bawah : 2,5 cm
c. Left / Kiri : 3 cm
d. Right / Kanan : 2 cm
4. Jenis huruf dan spasi
a. Untuk penulisan Surat Keputusan (SK) menggunakan huruf Book
Man Old Style ukuran 12 serta spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
b. Untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf Arial
ukuran 12 serta spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
5. Kop Surat / Kop Naskah
a. Menggunakan lambang daerah hitam putih ditempatkan pada bagian
atas kiri kertas memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Cirebon,
menggunakan huruf Arial 14, nama satuan perangkat daerah (Dinas
Kesehatan) nama UPT menggunakan huruf Arial 16 (Bold), alamat,
nomor telepon, email dan kode pos menggunakan huruf Arial 11,
garis bawah Thick Thin 4 ½.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Nyi Gede Cangkring No. 06 Telp (0231) 8293011
Website: www.pkmpangkalan.id Email: uptpuskesmaspangkalan@gmail.com
Desa Pangkalan Kecamatan Plered – Kode Pos 45158

b. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama, sedangkan

halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat,
kecuali untuk dokumen SOP dan Daftar tilik diatur tersendiri.

3
6. Penomoran dokumen
Penomoran dokumen menggunakan sistem penomoran sebagai berikut :
Nomor kode arsiparis/nomor kode dokumen.jenis dokumen/nama
institusi
Contoh untuk SK : 440/003.SK/PKM.PKL
Contoh untuk SOP : 440/003.SOP/PKM.PKL
Contoh untuk Kerangka Acuan : 440/003.KA/PKM.PKL
a. Nomor kode dibuat berdasarakan nomor kode tata kearsipan
sebagaimana diatur dalam Keputusan Bupati Cirebon Nomor 54
Tahun 2011 Tentang Tata Kearsipan.
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai
dengan waktu terbitnya dokumen ditulis dengan angka sebanyak
(tiga) digit.
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan
menyebutkan singkatan dari nama jenis dokumen antara lain :
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) ST : Surat Tugas
4) SE : Surat Edaran
5) SI : Surat Ijin
6) Ped : Pedoman
7) DT : Daftar Tilik
8) KA : Kerangka Acuan
9) SU : Surat Undangan
10) LHK : Laporan Hasil Kegiatan
11) SPW : Surat Pelimpahan Wewenang
12) BAP : Berita Acara Penyerahan
d. Nama Institusi adalah nama unit / bidang / puskesmas yang
mengeluarkan dokumen ditulis dengan menyebutkan singkatan dan
diatur sesuai dengan kesepakatan institusi setempat.
e. Bulan terbit adalah nama waktu penerbitan dokumen ditulis dengan
angka romawi sebagai berikut :
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei

4
 6) IV : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember

B. KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN

1. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
2. Ukuran kertas : F4 (21,5 cm x 33,0 cm)
3. Margin :
a. Top / Atas : 2 cm
b. Bottom / bawah : 2,5 cm
c. Left / Kiri : 3 cm
d. Right / Kanan : 2 cm
4. Jenis huruf dan spasi
a. Untuk penulisan Surat Keputusan (SK) menggunakan huruf Book
Man Old Style ukuran 12 serta spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
b. Untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf Arial
ukuran 12 serta spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
5. Kop Surat / Kop Naskah
Menggunakan lambang daerah hitam putih ditempatkan pada bagian
atas kiri kertas memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Cirebon,
menggunakan huruf Arial 14, nama satuan perangkat daerah (Dinas
Kesehatan) nama UPT menggunakan huruf Arial 16 (Bold), alamat,
nomor telepon, email dan kode pos menggunakan huruf Arial 11, garis
bawah Thick Thin 4 ½.
6. Susunan Surat Keputusan terdiri dari :
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
1) Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN
2) Nomor : sesuai dengan sistem penomoran di puskesmas
3) Judul : ditulis judul keputusan tentang ...............
4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah
margin di akhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi :
1)Menimbang :

5
 a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “ menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) , dan diletakkan di
bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dam diakhiri dengan tanda baca (;).
2)Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan / Surat Keputusan
tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
e) Hirarki Perundangan :
i. Undang – Undang
ii. Perpu
iii. PP
iv. Perpres
v. Kepres
vi. Permenkes
vii. Kepmenkes
viii. Perda
ix. Perbup
c. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) ;

6
 3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan ( kepala ),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan,
perubahan,pembatalan,pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan / Surat Keputusan.

e. Kaki
Kaki Peraturan / Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan /
Surat Keputusan, pengundangan peraturan / keputusan yang terdiri
dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan,
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan :
Peraturan / Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani ole Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Peraturan / Surat Keputusan dan ditulis di sebelah kanan atas
kertas,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP dengan
nama jelas, huruf kapital, tanpa gelar dan NIP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat

Keputusan yaitu :

7
 1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

1. Contoh penulisan Kebijakan / Surat keputusan adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

2. DINAS KESEHATAN
3. UPT PUSKESMAS PANGKALAN
4. Jalan Nyi Gede Cangkring No. 06 Telp (0231) 8293011
5. Website: www.pkmpangkalan.id Email: uptpuskesmaspangkalan@gmail.com
6. Desa Pangkalan Kecamatan Plered – Kode Pos 45158

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN

Nomor : .............................................................

TENTANG
.............................................................................................
.................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN,

Menimbang : a. bahwa .........................................................;

b. bahwa .........................................................;
c. bahwa .........................................................;
d. dst.

Mengingat : 1. Undang-undang...........................................;
2. Peraturan Pemerintah..................................;
3. Dst................................................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN TENTANG .......

KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

Ditetapkan di Pangkalan
PadaTanggal ..............................

KEPALA
UPT PUSKESMAS PANGKALAN,

NAMA JELAS
NIP. 19650202 198703 1 011

8
 2. Contoh penulisan Lampiran Kebijakan / Surat keputusan adalah
sebagai berikut :

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN

NOMOR : 440 / 003 - SK / PKM_PKL / I / 2018

TANGGAL : 20 JANUARI 2018
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PANGKALAN

TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PANGKALAN

A. TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PANGKALAN

1. .............................................................
2. .............................................................
3. .............................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN,

NAMA JELAS
NIP. 19650202 198703 1 011

9
C. PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman / Paduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menetukan dan melaksanakan kegiatan . Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman / Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan
makan FKTP menyusun / membuat sistematika buku pedoman / panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman / panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman / Panduan
untuk suatu kegiatan / pelayanan tertentu, makan FKTP dalam
membuat pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan
yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB 1 Pendahuluan
BAB 11 Gambaran Umum FKTP
BAB 111 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB 1V Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB V1 Uraian Jabatan
BAB V11 Tata Hubungan Kerja
BAB V111 Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB 1X Kegiatan Orientasi

10
 BAB X Pertemuan / Rapat
BAB X1 Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan UnitKerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

11
 Sistematika pedoman/panduan pelayanan puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.

D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantara :

1. Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah serangkaian intruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas.
2. Intruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan
oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan
spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang
telah ditetapkan ( Susilo, 2003 ).
3. Langkah di dalam penyusunan intruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, intruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu
bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan
intruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36
tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,

12
e. Petunjuk pelaksaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma/ clinical pathway.

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk

menghandari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan
istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan
istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam permenpan Nomor 35 tahun 2012.

Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional

Prosedur “ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi
sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud
dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO)
yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat
Perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah ( Perda ) masing-masing, maka Format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No.35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan

13
 dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM”

d. Contoh yang dapat digunakan diluar format SOP Permenpan

terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalkan, nama
penyusunan SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di
SOP.
Format SOP sebagai berikut :

1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading

2) Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait

 Penjelasan
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama

14
 Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan kepala puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak
diberi tabel/kotak.

f. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo :
a) Bagi puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/ kota, dan lambang Puskesmas.
b) Bagi klinik pratama dan tempat praktik mandiri dokter/ tempat
praktik mandiri dokter gigi, logo yang dicantumkan adalah logo
klinik pratama dan tempat praktik mandiri dokter/tempat praktik
mandiri dokter gigi.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah dan nama puskesmas
atau logo dan nama Klinik Pratama tempat praktik mandiri
dokter/tempat praktik mandiri dokter gigi.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya1/5). Namun, ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua:
2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tandatangan Kepala FKTP dan
nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:

15
 a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan prose kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait,
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

16
 (2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Keputusan: Ya
?

Tidak

o Penghubung:

o Dokumen: ,

o Arsip :

g. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.

17
 4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/checklist:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah – langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukan daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,

18
 (7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance Rate (CR) = ∑ Ya______ x 100 %

∑ Ya + Tidak

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.

E. KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP.
1. Kertas / Media Penulisan
a. Jenis Kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran Kertas : F4 (21,5 cm x 33,0 cm)
c. Margins :
1) Top / Atas :2 cm
2) Bottom / Bawah : 2,5 cm
3) Left / Kiri :3 cm
4) Right / Kanan :2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis Huruf : Arial
c. Ukuran Huruf : 12
d. Spasi : 1,5

19
 3. Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rician Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

F. SURAT PERINTAH TUGAS

1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”
2) Nomor
b. Isi Surat Tugas, memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama, pangkat / golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan
jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas.
c. Bagian Akhir Surat Tugas, terdiri atas :
1) Nama Tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan
Surat Perintah Tugas ditandatangani oleh pimpinan atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,dengan
menggunakan kop naskah dinas yang bersangkutan dengan

20
 lambang daerah berwarna hitam ditempatkan pada bagian kiri
atas.
4. Contoh naskah dinas Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Nyi Gede Cangkring No. 06 Telp (0231) 8293011
Website: www.pkmpangkalan.id Email: uptpuskesmaspangkalan@gmail.com
5. Desa Pangkalan Kecamatan Plered – Kode Pos 45158

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : .............................................................

Dasar : .....................................................................
.....................................................................

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : .................................................

1. Pangkat/Gol : .................................................
1. NIP. : .................................................
1. Jabatan : .................................................

2. Nama : .................................................
1. Pangkat/Gol : .................................................
1. NIP. : .................................................
1. Jabatan : .................................................

Untuk : 1. .........................................................................
2. .........................................................................
3. .........................................................................

Ditetapkan di ............................
Pada Tanggal ............................

KEPALA
UPT PUSKESMAS PANGKALAN,

NAMA JELAS
NIP. 19650202 198703 1 011

21
G. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
berisis undangan kepada pejabat / pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
a. Kepala Surat Undangan, terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
b. Isi Surat Undangan, terdiri atas :
1) Maksud dan Tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan penutup
c. Bagian Akhir Surat Undangan, terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel jabatan atau instansi;
5) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas yang bersangkutan dengan
lambang daerah berwarna hitam ditempatkan pada bagian kiri
atas.
4. Contoh naskah dinas surat undangan, sebagai berikut :

22
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Nyi Gede Cangkring No. 06 Telp (0231) 8293011
Website: www.pkmpangkalan.id Email: uptpuskesmaspangkalan@gmail.com
Desa Pangkalan Kecamatan Plered – Kode Pos 45158

Pangkalan, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor :
Lampiran : Kepada
Sifat : Yth, ......................................
Hal : Undangan ............................................

di-
...............................

....................................................................................
..............................................................................................................
...................................................

Hari : .................................
Waktu : .................................
Tempat : .................................
Acara : .................................
....................................................................................
..............................................................................................................
...................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS

PANGKALAN

NAMA JELAS
NIP.

Catatan :
1. .........................................
2. .........................................

23
H. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
2. Susunan
a. Kepala Surat Pengantar, terdiri dari :
1) Nomor;
2) Pejabat / alamat yang dituju;
3) Tulisan “SURAT PENGANTAR” ditempatkan ditengah lembar
isi naskah.
b. Isi Surat Pengantar, terdiri dari :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah / barang;
4) Kolom keterangan.
c. Bagian Akhir Surat Pengantar, terdiri dari :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tanda tangan;
5) Nama, Pangkat dan NIP;
6) Stempel jabatan / instansi;
7) Penerimaan.
3. Cara Pembuatan
Surat pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam dan
ditempatkan di bagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Pengantar :

24
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Nyi Gede Cangkring No. 06 Telp (0231) 8293011
Website: www.pkmpangkalan.id Email: uptpuskesmaspangkalan@gmail.com
Desa Pangkalan Kecamatan Plered – Kode Pos 45158

Pangkalan, Tanggal, Bulan dan Tahun

Lampiran : Kepada
Sifat : Yth, ......................................
di-
....................................

SURAT PENGANTAR
NOMOR: ..........................................................

NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal .................................

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Nomor Telepon .................................

25
I. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran susuatu hal.
2. Susunan Surat Keterangan, terdiri atas :
a. Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut kebutuhan.
c. Isi Surat Keterangan, terdiri atas :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
3) Maksud Keterangan.
d. Bagian Akhir Surat Keterangan, terdiri atas :
1) Nama Tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Tanda Tangan Pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat da NIP;
7) Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan
Surat Keterngan ditandatangani oleh pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,dengan
menggunakan kop naskah dinas yang bersangkutan dengan
lambang daerah berwarna hitam ditempatkan pada bagian kiri
atas.
4. Bentuk / Model naskah dinas Surat Keterangan :

26
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Nyi Gede Cangkring No. 06 Telp (0231) 8293011
Website: www.pkmpangkalan.id Email: uptpuskesmaspangkalan@gmail.com
Desa Pangkalan Kecamatan Plered – Kode Pos 45158

SURAT KETERANGAN
NOMOR: ..........................................................

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :.............................................
b. Jabatan :.............................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP :.............................................
b. Pangkat / Golongan :.............................................
c. Jabatan :.............................................
d. Maksud :.............................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pangkalan, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
NIP.

27
J. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
2. Susunan, terdiri atas :
a. Kepala Surat Edaran, terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “SURAT EDARAN’ ditempatkan di tengah lembar isi
naskah dinas;
5) Nomor Surat.
b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk
uraian.
c. Bagian Akhir Surat edaran, terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama, Pangkat, NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan
Surat Keterngan ditandatangani oleh pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,dengan
menggunakan kop naskah dinas yang bersangkutan dengan
lambang daerah berwarna hitam ditempatkan pada bagian kiri
atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran :

28
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Nyi Gede Cangkring No. 06 Telp (0231) 8293011
Website: www.pkmpangkalan.id Email: uptpuskesmaspangkalan@gmail.com
Desa Pangkalan Kecamatan Plered – Kode Pos 45158

Pangkalan, Tanggal, Bulan dan Tahun

Lampiran : Kepada
Sifat : Yth, ......................................
di-
....................................

SURAT EDARAN
NOMOR: .....................................................
TENTANG
...................................................

...........................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
NIP.

29
K. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
2. Susunan Notulen, terdiri atas :
a. Kepala notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”, meliputi :
1) Nama Sidang / Rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu Sidang / Rapat;
4) Tempat;
5) Acara;
6) Pimpinan Sidang;
7) Ketua / Wakil Ketua;
8) Sekretaris;
9) Pencatat;
10) Peserta Sidang / Rapat.
b. Isi Notulen, terdiri atas :
1) Kata Pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Pembacaan Peraturan;
4) Waktu Penutupan.
c. Bagian Akhir Notulen, terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama Pejabat, Pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio,dengan menggunakan kop
naskah dinas yang bersangkutan dengan lambang daerah
berwarna hitam ditempatkan pada bagian kiri atas.
Notulen juga dapat ditanda tangani oleh :
1) Ketua / Wakil Ketua;
2) Sekretaris;
3) Pencatat yang ditunjuk.
4. Bentuk / Model naskah dinas Notulen :

30
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Nyi Gede Cangkring No. 06 Telp (0231) 8293011
Website: www.pkmpangkalan.id Email: uptpuskesmaspangkalan@gmail.com
Desa Pangkalan Kecamatan Plered – Kode Pos 45158

NOTULEN

Sidang/Rapat : …………………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………
Waktu Panggilan : …………………………………………………………………
Waktu Sidang/Rapat : …………………………………………………………………
Acara : 1. ……………………………………………………………..
2……………………………………………dan seterusnya
3.Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ………………………………………………………………….
Sekretaris : ………………………………………………………………….
Pencatat : ………………………………………………………………….

Peserta Sidang/Rapat : 1. ………………………………………………………………

2…………………………dan seterusnya

Kegiatan Sidang/Rapat 1. ………………………………………………………………

2…………………………dan seterusnya

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………………….

2. Pembahasan : ………………………………………………………………….
3. Peraturan : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.

31
L. DAFTAR HADIR
1. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Susunan Daftar Hadir, terdiri atas :
a. Kepala daftar Hadir
1) Tulisan “DAFTAR HADIR” ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
2) Tempat, Hari, tanggal, Waktu dan acara ditulis dibawah
tulisan daftar Hadir sebelah kiri.
b. Isi Daftar Hadir, terdiri atas :
1) Kolom Nomor Urut;
2) Kolom Nama;
3) Kolom Jabatan / Instansi;
4) Kolom Tanda tangan / Paraf;
5) Kolom Keterangan;
6) Daftar Hadir untuk keperluan kerja (Absensi) dilengkapi
dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas
kolom paraf masuk pagi dan siang.
c. Bagian Akhir Daftar Hadir, terdiri atas :
1) Nama Tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama Jabatan penanggungjawab (Pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
5) Nama, Pangkat dan NIP Pejabat Penanggungjawab;
6) Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
3. Penandatanganan
Daftar Hadir ditandatangani oleh pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,dengan
menggunakan kop naskah dinas yang bersangkutan dengan
lambang daerah berwarna hitam ditempatkan pada bagian kiri
atas.
4. Bentuk / Model naskah dinas Daftar Hadir, sebagai berikut :

32
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN
Jalan Nyi Gede Cangkring No. 06 Telp (0231) 8293011
Website: www.pkmpangkalan.id Email: uptpuskesmaspangkalan@gmail.com
Desa Pangkalan Kecamatan Plered – Kode Pos 45158

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : …………………………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………………………..…
Waktu : ………………………………………………………………………………..…
Tempat : ……………………………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………………………………..…

NO NAMA JABATAN/SKPD TANDA TANGAN KET

1.
2.
3.
Dst

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

33
M. DAFTAR TILIK
Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (Action) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaiankegiatan, untuk
diingat, dikerjakan dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP.
1. Kertas / Media Penulisan
a. Jenis Kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran Kertas : F4 (21,5 cm x 330 cm)
c. Margin :
1) Top / Atas :2 cm
2) Bottom / Bawah : 2,5 cm
3) Left / Kiri :3 cm
4) Right / Kanan :2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis Huruf : Arial
c. Ukuran Huruf : 12
d. Spasi :1
3. Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading hanya dibuat di halaman pertama, berisi judul,
nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman
2) Identitas Sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan dan
menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan tanggal
kegiatan pemantauan / evaluasi
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas
sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan menuangkan
hasil pengamatan dalam kolom “YA” atau “TIDAK”
4) Cara Menghitung Compliance Rate / CR
Compliance Rate adalah ukuran tingkat kepatuhan petugas dalam
melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat. Cara
menghitung CR adalah sebagai berikut :

Compliance Rate (CR) = ∑ Ya______ x 100 %

∑ Ya + Tidak

34
 Standar Mutu Kepatuhan Petugas :
a) Patuh apabila nilai CR > 80 %
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20 % - 79 %
c) Tidak Patuh apabila nilai CR < 20 %
5) Kotak heading halaman kedua, ketiga dst
Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya
nomor halaman yang berubah, nama unit, nama petugas dan
tanggal. Pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
6) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau / petugas evaluasi dalam
bentuk rencana kegiatan
7) Penandatanganan
Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana / auditor yang
melaksanakan pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan
diletakkan di halaman terakhir daftar tilik.
8) Bentuk / Naskah Dinas Daftar Tilik :

35
 JUDUL
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

Unit :…………………………………………………………………..
Nama Petugas :…………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………...

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

Compliance rate (CR) : ………………..%

Rencana Tindak Lanjut
……………………………...................................................................................
……………………………...................................................................................
……………………………...................................................................................

Petugas pelaksana kegiatan Penilai/observer

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

36
N. MANUAL MUTU
a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara
konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang system
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.
Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen
mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjaun manajemen.
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manejemen Sumber Daya.
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur

37
 D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM,
akses dan pengkuran Kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas/PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pematauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekstif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan

38
 pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)

39
O. RENCANA STRATEGIS/RENCANA LIMA TAHUNAN
a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencaan pada lima tahun mendatang secara
sistematis untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal dengan mempertimbangkan dan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis kementerian kesehatan, standar pelayanan
minimal (SPM) kabupaten/dinas kesehatan
kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan

40
 C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)
1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Upaya Dan
Jenis Pelayanan
Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program
kerja yang akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia
yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya yang
dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian

41
 BAB VII Penutup
c. Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai
beriktu: (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016; lampiran
halaman 69)

2. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan
yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang
berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya.
Rencana usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim manajemen
Puskesmas secara integrasi dari berbagai penanggung jawab
program penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran program.
Dalam penyusunannya, RUK merupakan turunan dari rencana
startegis/rencana lima tahunan yang mengacu pada rencana lima
tahunan kebupaten dan dinas kesehatan kabupaten.

42
 b. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 71)

3. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan
berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan
pengesahan anggaran oleh dinas kesehatan. Penyusunan RPK
dilakukan pada awal tahun dalam bentuk RPK tahunan dan RPK
bulanan.

43
 b. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman

4. Dokumen lain sesuai kebutuhan

Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang dibuat
berdasarkan kepentingan program meskipun dokumen tersebut belum
ditetapkan dalam surat keputusan ini.

44
P. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu,
pedoman, panduan, rencana lima tahunan, rencana tahunan, rekaman
kegiatan dan yang lainnya mengikuti sistem penulisan sebagai berikut :
1. Kertas / Media Penulisan
a. Jenis Kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran Kertas : F4 (21,5 cm x 33 cm)
c. Margins :
1) Top / Atas :2 cm
2) Bottom / Bawah : 2,5 cm
3) Left / Kiri :3 cm
4) Right / Kanan :2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis Huruf : Arial
c. Ukuran Huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan mengacu pada pedoman penyusunan dokumen
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015.

Ditetapkan di : Pangkalan
PadaTanggal : 20 Januari 2018

KEPALA
UPT PUSKESMAS PANGKALAN

NANA MULYANA
NIP. 19650202 198703 1 011

45