KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG
Jl.. A.H. Nasution No. 105 Cibiru Bandung 40614 (022) 7800525 Fax. (022) 7803936 - 7802844 Website:

SURAT KESEDIAAN MENGHADIRI WISUDA KE - 85

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tirani Rahmayadi
NIM : 1172020233
Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 29 September 1999
Alamat : Kp. Bojongmalaka RT006/003 Desa Bojongmalaka Kecamatan Baleendah
Kabupaten Bandung

Menyatakan bahwa Saya Dalam Keadaan Sehat dan bersedia untuk mengikuti
wisuda ke-85 secara offline pada tanggal 26Maret 2022. Bila pada saat mengikuti prosesi
wisuda offline terjadi gangguan sesuatu pada diri saya, maka saya tidak akan melakukan
tuntutan apapun pada Panitia Wisuda Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati
Bandung dan segala sesuatu yang menyangkut kesehatan saya adalah mutlak tanggung
jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bandung, 26 Maret2022
Peserta Wisudawan/i

(Tirani Rahmayadi)
*)coret yang tidak perlu