Contoh SKP Perawat

P E R E N C A N AA N
MATRIK
NO NAMA JABATAN
IKI 1 JPT :
HJ. LILIS KOMALA, SH., MH Perawat ahli madya
BUTIR KEGIATAN
PERMENPAN RB 36 TAHUN 2016
MATRIK PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT KE JA/JF
RENCANA KINERJA 1 JPT :

Meningkatnya Kompetensi, Kinerja, Disiplin ASN dan Pelayanan Kepegawa
IKI : Indeks Profesionalitas ASN dan Indeks Sistem M
Indeks Sistem Merit Aparatur Sipil Negara
Terlayaninya administrasi pegawai

Pemetaan Jabatan telah tercapai
sesuai dengan prsentase kebutuhan sesuai dengan sistem pelayanan
ASN
E JA/JF
RENCANA KINERJA 1 JPT :

nerja, Disiplin ASN dan Pelayanan Kepegawaian yang bersih dan melayani
ks Profesionalitas ASN dan Indeks Sistem Merit ASN
Indeks Sistem Merit Aparatur Sipil Negara
Data Kepegawaian
telah disajkan
secara akurat dan
akuntabel sesuai
dengan dasar satu
data Indonesia
DATA KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
1 YANG DINILAI BERKAS YANG

a. Nama : NAMA PERAWAT 1
b. NIP : NIP PERAWAT 2
c. Pangkat/Gol.Ruang : PANGKAT PETUGAS 3
d. Jabatan : JABATAN PERAWAT 4
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas…................. 5
2 PEJABAT PENILAI 6
a. Nama : …........................... 7
b. NIP : …........................... 8
c. Pangkat/Gol.Ruang : …........................... 9
d. Jabatan : …............................
e. Unit Kerja : ….................................
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dadang Sulaeman, S.Sos.,Mkes.
b. NIP : 19701126 199303 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
d. Jabatan : Sumedang
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
BERKAS YANG DI CETAK
COVER
Target
Reralisasi PP46
Laporan
Rencana
Penetapan
Penilaian PP30
Integrasi
Laporan
PENILAIAN PRESTASI KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama Pegawai : NAMA PERAWAT

NIP : NIP PERAWAT
Pangkat Golongan Ruang : PANGKAT PETUGAS
Jabatan : JABATAN PERAWAT
Unit Kerja : UPTD Puskesmas….................
Jangka Waktu Penilaian
01 Januari s/d 31 Juni 2021
DINAS KABUPATEN SUMEDANG

TAHUN 2021
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

1 Nama …........................... 1 Nama
2 NIP …........................... 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang …........................... 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan …............................ 4 Jabatan
5 Unit Kerja …................................. 5 Unit Kerja
TA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 0.048 12.585 264
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Keluarga 0.003 0.03 12
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Kelompok 0.035 0.42353 12
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.117 30.976 264
5 Merumuskan diagnosis keperawatan kelompok 0.013 0.64 48
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.066 17.424 264
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok 0.003 0.03 12
8 Merumuskan tindakan keperawatan pada kelompok 0.003 0.03 12

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
9
meningkatkan kesehatan keluarga 0.066 17.424 264
Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada dalam
10 penanganan masalah kesehatan 0.007 0.10938 15
11 Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit 0.005 0.06 12

Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
12 pemerhati masalah kesehatan 0.004 0.048 12
13 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.168 20.1964 120
14 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.060 7.2 120
15 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.048 5.79944 120
16 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 0.006 0.07 12
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.005 0.06599 12
18 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor risiko 0.000 0.00021 1
19 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.005 0.06199 12

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
20 keperawatan 0.012 0.69998 60
21 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.002 0.02361 10
22 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.002 0.02083 10
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan medik
23
khusus & berisiko tinggi 0.002 0.02361 10
24 Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi 0.002 0.01528 10

memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan
25 khusus/bermasalah 0.004 0.03611 10
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan
26 tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0.003 0.03195 10
27 Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.003 0.025 10
28 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.002 0.02222 10
29 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.002 0.02361 10
30 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.055 14.52 264

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan
31 tindakan keperawatan 0.040 10.6487 264
32 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.001 0.00175 2
33 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.001 0.00167 2
34 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan 0.008 0.01667 2
35 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0.000 0.00089 2
36 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik 0.005 0.01075 2
37 Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan 0.001 0.00161 2
38 Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan 0.001 0.00144 2
Pejabat Penilai,
…...........................
NIP. …...........................
Atasan Pejabat Penilai,
Dadang Sulaeman, S.Sos.,Mkes.

NIP. 19701126 199303 1 006
RJA
L
BACK TO
I. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI MENU
Nama NAMA PERAWAT UTAMA
NIP NIP PERAWAT
Pangkat/Gol.Ruang PANGKAT PETUGAS
abatan JABATAN PERAWAT
Unit Kerja UPTD Puskesmas….................
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Laporan 100 6
12 bulan - 22 198 169
Laporan 100 6
12 bulan - 1 9 170
Laporan 100 6
12 bulan - 1 9 171
Laporan 100 6
12 bulan - 22 198 172
Laporan 100 6
12 bulan - 4 36 173
Laporan 100 126 bulan - 22 198 174
Laporan 100 126 bulan - 1 9 175
Tindakan 100 126 bulan - 1 9 176
Tindakan 100 126 bulan - 22 198 177
Tindakan 100 126 bulan - 1.25 11 178
Tindakan 100 126 bulan - 10 90 181
Tindakan 100 126 bulan - 10 90 182
Tindakan 100 126 bulan - 10 90 183
Tindakan 100 126 bulan - 0.08333333 1 186
Tindakan 100 126 bulan - 5 45 188
Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 189

Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 190
Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 191
Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 192
Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 193
Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 194
Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 195
Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 196
Laporan 100 126 bulan - 0.83333333 8 197
Pasien 100 126 bulan - 22 198 198
Kegiatan 100 126 bulan - 22 198 199

Dokumen 126
100 bulan - 0.16666667 2 200
Harian
Kegiatan 100 126 bulan - 0.16666667 2 201
Kegiatan 100 126 bulan - 0.16666667 2 202
Dokumen 100 126 bulan - 0.16666667 2 203
Laporan 100 126 bulan - 0.16666667 2 204
Laporan 100 126 bulan - 0.16666667 2 205
Laporan 100 126 bulan - 0.16666667 2 206
Sumedang, 01 Juli 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
NAMA PERAWAT
NIP. NIP PERAWAT
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.066 12 Tindakan 100 12 bulan - 0.0055
18 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor risiko 0.0002 1 Tindakan 100 12 bulan - 0.0002
19 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.062 12 Tindakan 100 12 bulan - 0.0052
20 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.7 60 Tindakan 100 12 bulan - 0.0117
21 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.0236 10 Tindakan 100 12 bulan - 0.0024
22 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.0208 10 Tindakan 100 12 bulan - 0.0021
9 Tindakan 100 6 bulan 251 83.67
45 Tindakan 100 6 bulan 251 83.67

PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BKPSDM Kabupaten Sumedang 1 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI
a. N A M A NAMA PERAWAT
b. NIP NIP PERAWAT
c. Pangkat, golongan ruang PANGKAT PETUGAS
d. Jabatan/Pekerjaan JABATAN PERAWAT
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas….................
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A …...........................
b. NIP …...........................
c. Pangkat, golongan ruang …...........................
d. Jabatan/Pekerjaan …............................
e. Unit Organisasi ….................................
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A Dadang Sulaeman, S.Sos.,Mkes.
b. NIP 19701126 199303 1 006
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.67 X 60%
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Integritas 90.00 (Baik)
3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)
4 Disiplin 90.00 (Baik)
Perilaku
b. 5. Kerjasama 90.00 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan 89.00 (Sangat Baik)
Jumlah 451.00 0
Nilai Rata-rata 90.33 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 90.33 X 40%
Nilai Prestasi Kerja
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
KTU PENILAIAN
Juni 2021 BACK
TO
MENU
UTAMA
...........
s.,Mkes.
V/c
Kabupaten Sumedang
aten Sumedang
JUMLAH
50.20
36.13
86.33
(Baik)
ggal ...........................................
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA …........................... NAMA
NIP …........................... NIP
PANGKAT/GOL …........................... PANGKAT/GOL
JABATAN …............................ JABATAN
UNIT KERJA …................................. UNIT KERJA
TANGGAL
Wednesday, June 30, 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 83.67
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.00
1. Orientasi Pelayanan 90.00
2. Integritas 90.00
3. Komitmen 91.00
4. Disiplin 90.00
5. Kerjasama 90.00
6. Kepemimpinan 89.00
NILAI PRESTASI
Sumedang, 30 Juni 20
…........................... NAMA PERAWAT

NIP. …........................... NIP. NIP PERAWAT
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI 90
NAMA PERAWAT
HOME
NIP PERAWAT
PANGKAT PETUGAS
JABATAN PERAWAT
UPTD Puskesmas….................
SEBUTAN
(Baik) INPUT NILAI SKP
(Baik) DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Sangat Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
86.20

PNS YANG DINILAI
NAMA PERAWAT
NIP. NIP PERAWAT
MODEL INISIASI / MODEL
RENCANA SASARAN KINER
BKPSDM KABUPATEN SUMEDANG

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama NAMA PERAWAT Nama
NIP NIP PERAWAT NIP
Pangkat/Gol Ruang PANGKAT PETUGAS Pangkat/Gol Ruang
Jabatan JABATAN PERAWAT Jabatan
Unit Kerja UPTD Puskesmas…................. Unit Kerja
NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA 1
Pasien dengan kebutuhan

keperawatan lanjutan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada mendapatkan pelayanan
Individu
pengkajian keperawatan lanjutan
sesuai dengan standar
Keluarga dengan kebutuhan

keperawatan lanjutan
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada mendapatkan pelayanan
Keluarga
pengkajian keperawatan sesuai
standar
Kelompok dengan kebutuhan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada asuhan keperawatan lanjutan
3 mendapatkan pelayanan
Kelompok
pengkajian keperawatan lanjutan
Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan klien mendapatkan konsultasi

4 dasar/lanjut data pengkajian keperawatan dara
Adanya rumusan diagnosa

5 Merumuskan diagnosis keperawatan kelompok
keperawatan
Adanya prioritas diagnosa dalam
6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
pelayanan keperawatan
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok Adanya rumusan tujuan

keperawatan pada kelompok
8 Merumuskan tindakan keperawatan pada kelompok Adanya rumusan tindakan

keperawatan
9 Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga Keluarga terdukung dalam

dalam meningkatkan kesehatan keluarga meningkatkan kesehatan keluarga
9 Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga Keluarga terdukung dalam
dalam meningkatkan kesehatan keluarga meningkatkan kesehatan keluarga
Adanya mobilisasi sumberdaya

Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada
10 dalam penanganan masalah kesehatan dalam penanganan masalah
kesehatan
11 Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit Informasi

tentang sehat dan sakit
terdiseminasikan
12 Membentuk
dan mempertahankan keberadaan kelompok Adanya kelompok pemerhati
masyarakat pemerhati masalah kesehatan masalah kesehatan
13 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus Tercapainya penemuan kasus
baru baru
14 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi

Tercapainya keberhasilan
kesehatan intervensi tindakan keperawatan
Adanya perubahan prilaku hidup

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
sehat pada individu
Kelompok risiko terbina dan

16 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi
terkendali
Adanya peningkatan prilaku hidup
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
sehat pada kelompok
18 Melaksanakan
advokasi program pengendalian faktor Program pengendalian faktor
risiko risiko teradvokasikan
Adanya peningkatan prilaku hidup

19 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
sehat pada masyarakat
Pasien mendapatkan pelayanan

20 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian komunikasi terapeutik asuhan
asuhan keperawatan
keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
20 komunikasi terapeutik asuhan
asuhan keperawatan
keperawatan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Pasin menjelang ajal mendapat
21 pelayanan asuhan keperawatan
(dying care)
pendampingan
Terciptanya lingkungan yang

22 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman tenang dan aman dalam pelayanan
kesehatan
Pasin mendapatkan tindakan

Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
23 tindakan medik khusus & berisiko tinggi medis khusus & berisiko tinggi
sesuai standar
Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi
24 obat -obat elektrolit dengan
tinggi
konsentrasi tinggi
25 memberikan
konsultasi dalam pemberian asuhan Terkoordinasikannya asuhan
keperawatan khusus/bermasalah keperawatan khusus / bermasalah
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien Terpantau dan terevaluasinya

26 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kondisi pasien selama dilakukan
kasus dan kondisi pasien tindakan keperawatan
Pasien mendapat pelayanan
27 Melakukan rehabilitasi mental spiritual rehabilitasi mental spiritual sesuai
standar
Pasien dengan tahap terminal

28 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal mendapatkan pelayanan
sampai meninggal menjelang ajal sampai meninggal
sesuai standar
Pasien mendapat dukungan dalam

29 Memberikan
dukungan dalam proses kehilangan,
proses kehilangan , berduka dan
berduka dan kematian kematian sesuai standar
30 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Tindakan

keperawatan terhadap
individu terevaluasi
Tindakan keperawatan terhadap
30 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
individu terevaluasi
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap Pelaksanaan proses tindakan

31 pelaksanaan tindakan keperawatan keperawatan terdokomentasikan
Rencana program tahunan unit

32 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
gawat darurat tersusun
Rencana kegiatan individu

33 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
tersusun
kegiatan pelayanan keperawatan
34 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan
terorganisir
Melakukan sistem/metode pemberian asuhan sistem/metode pemberian Asuhan

35 keperawatan keperawatan sesuai dengan
standar
Uraian tugas tersusun sesuai

36 Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktik dengan area praktik
37 Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan Program mutu klinik pelayanan
keperawatan terstandar
Program mutu klinik pelayanan
37 Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan Pelayanan keperawatan

38 keperawatan termonitor dan terevaluasi
B. KINERJA TAMBAHAN
PEGAWAI YANG DINILAI,
NAMA PERAWAT
NIP. NIP PERAWAT
MODEL INISIASI / MODEL DASAR
A SASARAN KINERJA PEGAWAI
Periode Penilaian :
1 Juli s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
…...........................
…...........................
…...........................
…............................
….................................
INDIKATOR KINERJA TARGET
INDIVIDU
OR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min
Rate
(3) (4) (5) (6)
Frekuensi kesalahan Tidak ada

Kuantitas pelayanan keperawatan kesalahan - 100
sesuai dengan standar tindakan
Frekuensi komplain dari

pasin yang
mendapatkan pelayanan
Kualitas keperawatan lanjutan Tidak lebih dari 3 - 100
menyatakan komplain
sesuai perannya dalam
SOP/flow chart layanan
keperawatan
Persentase pasien yang Seluruh Pasien yang

Waktu datang dan terlayani datang terlayani sesuai - 100
asuhan keperawatan waktu layanan


pasin yang
mendapatkan pelayanan Tidak lebih dari 3 Klien
Kualitas keperawatan lanjutan - 100
menyatakan komplain
keperawatan
Persentase pasien yang Seluruh klien yang
Waktu datang dan terlayani datang terlayani sesuai - 100
asuhan keperawatan waktu layanan


kelompok yang
mendapatkan pelayanan Tidak lebih dari 3
Kualitas keperawatan lanjutan kelompok menyatakan - 100
sesuai perannya dalam komplain
keperawatan
Persentase kelompok Seluruh kelompok

Waktu yang terlayani asuhan terlayani sesuai waktu - 100
keperawatan layanan
Frekuensi kesalahan
Tidak ada
konsultasi data
Kuantitas pengkajian sesuai kesalahan - 100
data
dengan standar
Frekuensi komplain dari Tidak lebih dari

3 klien
Kualitas penerima konsultasi - 100
menyatakan
oleh yang bersangkutan
komplain
Persentase semua
Waktu Seluruh pasien terlayani - 100
pasien terlayani

Kuantitas dalam merumuskan kesalahan - 100
diagnosa keperawatan diagnosa

pasien terkait rumusan tidak lebih dari tiga
Kualitas - 100
prioritas diagnosa yang komplain
keperawatan
Persentase ibu hamil

yang datang dan Seluruh pasien
Waktu terdiagnosa - 100
terlayani pemeriksaan
keperawatan
kehamilannya
dalam merumuskan
Kuantitas kesalahan - 100
prioritas diagnosa
tindakan
keperawatan

pasien terkait rumusan Tidak lebih dari 3 pasien
Kualitas - 100
prioritas diagnosa menyatakan komplain
keperawatan
Persentase ibu hamil Seluruh Pasien yang

Waktu yang datang dan datang terlayani sesuai - 100
terlayani persalinannya waktu layanan

Kuantitas rumusan tujuan askep kesalahan - 100
pada kelompok asuhan keperawatan
Frekuensi komplain dari Tidak lebih dari tiga

Kualitas dari kelompok terhadap yang menyakakan - 100
asuhan keperawatan komplain
Persentase kelompok seluruh kelompok

Waktu yang terlayani asuhan terlayani - 100
keperawatan

Kuantitas asuhan keperawatan kesalahan - 100
pada kelompok asuhan keperawatan

Kualitas dari kelompok terhadap yang menyakakan - 100
Persentase kelompok seluruh kelompok

keperawatan

Kuantitas asuhan keperawatan kesalahan - 100
pada keluarga tindakan
Kualitas keluarga terhadap yang menyakakan - 100
Persentase keluarga seluruh keluarga

keperawatan
Tingkat kepuasan
tenaga kesehatan lain 90-95% tenaga
Kuantitas atas kesehatan lain - 100
bimbingan/asistensi puas
teknis
Persentase komplain Tidak lebih dari tiga

Kualitas terhadap penangan yang menyakakan - 100
masalah komplain
Persentase pemenuhan seluruh keluarga

Waktu sumberdaya terlayani - 100
terakomodir

Kuantitas penetapan tentang sehat kesalahan - 100
dan sakit tindakan
Frekuensi komplain atas Tidak lebih dari tiga

Kualitas penetapan sehat dan yang menyakakan - 100
sakit komplain
seluruh keluarga
Persentase semua
Waktu terlayani - 100
terlayani
Frekuensi keberadaan Tidak ada

Kuantitas kelompok pemerhati kesalahan - 100
kesehatan tindakan
Frekuensi komplain Tidak lebih dari

3 ibu hamil
Kualitas kelompok pemerhati - 100
menyatakan
kesehatan komplain
Setiap daerah binaan

Persentase kelompok
Waktu terdapat kelompok - 100
pemerhati kesehatan
pemerhati kesehatan
Frekuensi penemuan tidak adanya kesalahan
Kuantitas - 100
kasus baru penemuan kasus baru
tercapainya target kasus

Kualitas target tercapai - 100
baru
persentase target seluruh kasus baru

Waktu - 100
tercapai terjaring
frekuensi keberasilan Tidak ada

Kuantitas infertensi tindakan kesalahan - 100
keperawatan tindakan

tidak lebih dari tiga
Kualitas pasien terkait intervensi pasien komplain - 100
tindakan keperawatan
prentase keberasilan
Waktu semua pasien terlayani - 100
frekuensi pendidikan Tidak ada

Kuantitas kesehatan pada individu kesalahan - 100
tindakan
peningkatan pedidikan peringkatan perilaku

Kualitas - 100
kepada individu hidup sehat
presentase individu seluruh pasien

Waktu mendapankan mendapatkan - 100
pendidikan kesehatan pendidikan kesehatan
frekuensi pembinaan tidak ada kelompok

Kuantitas - 100
kelompok resiko tinggi yang tidak terbina
terbina dan
semua kelompok
Kualitas terkendalinya kelompok - 100
terbina
resiko tinggi
Waktu prensentase pembinaan semua kelompok - 100
kelompok resiko tinggi terbina

Kuantitas kesehatan pada kesalahan - 100
kelompok tindakan

Kualitas - 100
kepada kelompok hidup sehat
presentase kelompok seluruh kelompok

Kuantitas freuensi pekendalian tidak ada faktor resiko - 100

faktor resiko
Kualitas faktor resiko terkendali tercapainya target - 100
persentase tercapaian
Waktu program tercapainya target - 100

Kuantitas kesehatan pada kesalahan - 100
masyarakat tindakan

Kualitas - 100
kepada masyarakat hidup sehat
presentase masyarakat seluruh masyarakat

frekuensi komunikasi
tidak ada kesalahan
Kuantitas terapeuntik dalam - 100
askep
pemberian askep
terjalinya komunikasi
Kualitas terapeutik dalam semua pasien terlayani - 100
pemberian askep
persentase keberasilan
askep
frekuensi
Kuantitas pendampingan pasien semua pasien terlayani - 100
menjelang ajal
pelayanan
pendampingan pada pedampingan pada
Kualitas pasien menjelang ajal - 100
pasien menjelang ajal
terstandar
persentase pelayanan
Waktu seluruh paisen terlayani - 100
terjaganya suasana
Kuantitas suasana lingkungan
lingkungan yang tenang yang - 100
tenang dan aman
dan aman
terciptanya suasana suasana lingkungan

Kualitas lingkungan yang tenang yang tenang dan aman - 100
dan aman
persentase suasana suasana lingkungan
Waktu lingkungan yang tenang yang - 100
tenang dan aman
dan aman
Tidak ada
frekuensi tataklola
Kuantitas keperawatan kesalahan - 100
tindakan
tindakan medis khusus

semua tindakan
Kualitas & beresiko tinggi sesuai - 100
terstandar
standar
persentase tindakan
medis khusus &
Waktu seluruh pasien terlayani - 100
beresiko tinggi sesuai
standar
frekuensi pemberian Tidak ada
Kuantitas trapi elektrolit dengan kesalahan - 100
konsentrasi tinggi tindakan
pelayanan obat -obat

Tidak ada
elektrolit dengan
Kualitas kesalahan - 100
konsentrasi tinggi
tindakan
terstandar
Persentase pelayanan
Tidak ada
obat -obat elektrolit
Waktu dengan konsentrasi kesalahan - 100
tindakan
tinggi
frekuensi pemberian Tidak ada

Kuantitas konsultasi asuahan kesalahan - 100
keperawatan khusus tindakan
Tidak ada
Kualitas asuhan keperawatan kesalahan - 100
khusus terstandar
tindakan
Persentase konsultasi Tidak ada

Waktu asuahan keperawatan kesalahan - 100
khusus tindakan
frekuensi pemantawan Tidak ada

Kuantitas & penilainan kondisi kesalahan - 100
pasien tindakan
Terpantau dan
Tidak ada
Kualitas terevaluasinya kondisi kesalahan - 100
pasien selama dilakukan
tindakan
persentase pemantauan Tidak ada

kondisi pasien selama
Waktu kesalahan - 100
dilakukan tindakan
tindakan
keperawatan
frekuensi rehabilisasi
Kuantitas semua pasien terlayani - 100
mental spiritual
pelayanan rehabilitasi Tidak ada

Kualitas mental spiritual kesalahan - 100
terstandar tindakan
Waktu rehabilitasi mental semua pasien terlayani - 100
spiritual
frekuensi
Kuantitas pendampingan pasien semua pasien terlayani - 100
menjelang ajal
pelayanan pedampingan pada

pendampingan pada
Kualitas pasien menjelang ajal pasien menjelang ajal - 100
terstandar
Waktu pasien menjelang ajal seluruh paisen terlayani - 100
frekuensi dukungan
dalam proses
Kuantitas kehilangan , berduka semua pasien terlayani - 100
dan kematian sesuai
standar
pelayanan dukungan
dalam proses Tidak ada
Kualitas kehilangan , berduka kesalahan - 100
dan kematian sesuai tindakan
standar
persentase
memberiknan dukungan
dalam proses
kehilangan , berduka
dan kematian sesuai
standar
frekuensi tindakan Tidak ada

Kuantitas keperawatan kesalahan - 100
terevaluasi tindakan
Tindakan keperawatan Tidak ada
Kualitas terevaluasi sesuai kesalahan - 100
standar tindakan
Waktu Persentase evaluasi semua pasien terlayani - 100

Tindakan keperawatan
Frekuensi
pendokumentasian tersedianya dokumen
Kuantitas - 100
proses tindakan tindakan keperawatan
keperawatan
pendokumentasian
proses tindakan tersedianya dokumen
Kualitas - 100
keperawatan sesuai tindakan keperawatan
standar
Persentasedokumentasi tersedianya dokumen

Waktu an proses tindakan - 100
keperawatan tindakan keperawatan
Frekuensi menyusun
Rencana program Perncanan unit gawat
Kuantitas - 100
tahunan unit gawat darurat
darurat
Rencana program Tidak ada

Kualitas tahunan unit gawat kesalahan - 100
darurat tersusun tindakan
Persentase capaian
Waktu program unit gawat semua pasien terlayani - 100
darurat
Tingkat kepuasan
Kuantitas atas kesehatan lain 100
teknis
pemenuhan asistensi
Kualitas sesuai jadwal yang kegiatan yang terencana 100
ditetapkan
Persentase pemenuhan
Waktu asistensi sesuai jadwal Kegiatan yang tersusun - -
yang ditetapkan
Tingkat kepuasan
Kuantitas atas kesehatan lain - 100
teknis
kegiatan pelayanan
Kualitas keperawatan yang kegiatan yang terencana - 100
terorganisir
Waktu asistensi sesuai jadwal Kegiatan yang tersusun - 100
yang ditetapkan
Frekuensi
sistem/metode Tidak ada
Kuantitas pemberian Asuhan kesalahan - 100
keperawatan sesuai tindakan
dengan standar
sistem/metode mutu pelayanan asuhan

pemberian Asuhan
Kualitas keperawatan sesuai keperawatan sesuai - 100
standar
dengan standar
Persentase
sistem/metode
Waktu pemberian Asuhan semua pasien terlayani - 100
keperawatan sesuai
dengan standar
Frekuensi penyusunan
Kuantitas uraian tugas sesuai adanya uraian tugas - 100
dengan area praktik
uraian tugas sesuai

Kualitas dengan area praktik adanya uraian tugas - 100
yang tersetandar
persentase penyusunan
Waktu uraian tugas sesuai adanya uraian tugas - 100
dengan area praktik
Frekuensi Program
mutu klinik pelayanan
Kuantitas mutu klinik pelayanan keperawatan terstandar - 100
Program mutu klinik
Kualitas pelayanan keperawatan mutu klinik pelayanan - 100
terstandar
Persentase Program
Waktu mutu klinik pelayanan mutu klinik pelayanan - 100
Frekuensi pelayanan Semua tindakan

Kuantitas yang termonitor dan termonitoring dan 100
terevaluasi terevaluasi
Pelayanan keperawatan Semua tindakan

Kualitas termonitor dan termonitoring dan 100
terevaluasi terevaluasi
Semua tindakan
Persentase monitoring
Waktu termonitoring dan - 100
evaluasi
terevaluasi
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

PEJABAT PENILAI KINERJA,
…...........................
NIP. …...........................
HOME
SATUAN
(7)
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
-
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
Persen
-
-
-
-
-
-
RENCANA
KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN
Periode Penilaian :
BKPSDM KABUPATEN SUMEDANG 01 Januari s/d 31 Juni 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINER
Nama : NAMA PERAWAT Nama :
NIP : NIP PERAWAT NIP :
Pangkat/Gol Ruang : PANGKAT PETUGAS Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : JABATAN PERAWAT Jabatan
:
Unit Kerja : UPTD Puskesmas…................. Unit Kerja

:
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA OUTPUT
TERKAIT
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pelayanan asuhan
keperawatan terhadap individu
sesuai dengan standar Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan pada Individu Laporan
Melakukan pendampingan pada

pasien menjelang ajal (dying care) Tindakan
Memberikan perawatan pada

pasien menjelang ajal sampai Tindakan
meninggal
Memberikan dukungan dalam

proses kehilangan, berduka dan Laporan
kematian
5
Melakukan evaluasi tindakan

keperawatan pada individu Pasien
Melakukan komunikasi terapeutik

dalam pemberian asuhan Tindakan
keperawatan
Melakukan support kepatuhan

terhadap intervensi kesehatan Tindakan
Melaksanakan case finding/deteksi

dini/penemuan kasus baru Tindakan
Membuat prioritas diagnosa

keperawatan Laporan

keperawatan terhadap keluarga
sesuai dengan standar Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan pada Laporan
Keluarga
keperawatan terhadap keluarga
11
Memfasilitasi dan memberikan

dukungan pada keluarga dalam Tindakan
meningkatkan kesehatan keluarga

keperawatan terhadap kelompok
Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan pada Laporan
Kelompok
13
Melakukan pembinaan kelompok

resiko tinggi Tindakan
14
Melakukan pendidikan kesehatan

pada kelompok Tindakan
15
Merumuskan diagnosis
keperawatan kelompok Laporan
16
Merumuskan tujuan keperawatan

pada kelompok Laporan
17
Membentuk dan mempertahankan
keberadaan kelompok masyarakat Tindakan
pemerhati masalah kesehatan
18
Merumuskan tujuan keperawatan

pada kelompok Laporan
19
Merumuskan tindakan
keperawatan pada kelompok Tindakan
20 Melakukan pelayanan konsultasi

asuhan keperawatan sesuai dengan
standar Memberikan konsultasi data
pengkajian keperawatan Laporan
dasar/lanjut
21 melakukan pengorganisasian dan

mobilisasi sumberdaya kesehatan
Memobilisasi (memanfaatkan)
sumber daya yang ada dalam Tindakan
penanganan masalah kesehatan
22
Menyusun uraian tugas sesuai

peran dan area praktik Laporan
23
Melakukan program mutu klinik

pelayanan keperawatan Laporan
24
Melakukan program monitoring-

evaluasi pelayanan keperawatan Laporan
25
Menyusun rencana program

tahunan unit ruang rawat Dokumen Harian
26
Melakukan sistem/metode
pemberian asuhan keperawatan Dokumen
27
Menyusun rencana kegiatan

individu perawat Kegiatan
28
Mengorganisasikan kegiatan
pelayanan keperawatan Kegiatan
29
memberikan konsultasi dalam
pemberian asuhan keperawatan Tindakan
khusus/bermasalah
30 Melakukan pendidikan kesehatan

terhadap individu
Melakukan diseminasi informasi
tentang sehat dan sakit Tindakan
31 Melakukan pendidikan kesehatan

terhadap masyarakat
Melaksanakan advokasi program
pengendalian faktor risiko Tindakan
terhadap masyarakat
32
Melakukan pendidikan kesehatan

pada masyarakat Tindakan
33
Memfasilitasi suasana lingkungan

yang tenang dan aman Tindakan
34
Melakukan tata kelola keperawatan

pada pasien dengan tindakan Tindakan
medik khusus & berisiko tinggi
35 Melakukan tindakan keperawatan

dan medik
Memberikan obat-obat elektrolit

dengan konsentrasi tinggi Tindakan
36
Melakukan pemantauan atau
penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan Tindakan
spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien
37 Melakukan tindakan rehabilitasi
mental dan spiritual
Melakukan rehabilitasi mental

spiritual Tindakan
38 Melakukan pendokumentasian
asuhan keperawatan
Melakukan dokumentasi proses

keperawatan pada tahap Kegiatan
pelaksanaan tindakan keperawatan
B. KINERJA TAMBAHAN
AN
d 31 Juni 2021
…...........................
…...........................
…...........................
…............................
….................................
ANGKA KREDIT
(5)
12.585
0.024
0.022
0.024
14.520
0.700
7.200
20.196
17.424
0.030
17.424
0.424
0.070
0.066
0.640
0.030
0.048
0.030
0.030
30.976
0.109
0.011
0.002
0.001
0.002
0.001
0.002
0.017
0.036
0.060
0.000
0.062
0.021
0.024
0.015
0.032
0.025
10.649

Pejabat Penilai Kinerja,
…...........................
NIP.…...........................
MODEL INISIASI / MODEL D
PENETAPAN SASARAN KINE
BKPSDM KABUPATEN SUMEDANG
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : NAMA PERAWAT
NIP : NIP PERAWAT
Pangkat/Gol Ruang : PANGKAT PETUGAS
Jabatan : JABATAN PERAWAT
Unit Kerja : UPTD Puskesmas….................
RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Frekuensi kesalahan
KUANTITAS pelayanan keperawatan
Pasien dengan kebutuhan Frekuensi komplain dari

keperawatan lanjutan pasin yang mendapatkan
Melakukan pengkajian
1 mendapatkan pelayanan KUALITAS pelayanan keperawatan
keperawatan lanjutan pada
pengkajian keperawatan lanjutan sesuai perannya
Individu
lanjutan sesuai dengan dalam SOP/flow chart
standar layanan keperawatan
Persentase pasien yang

WAKTU datang dan terlayani
asuhan keperawatan
Frekuensi kesalahan

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
2 keperawatan lanjutan pada mendapatkan pelayanan
Keluarga pengkajian keperawatan
sesuai standar
2 keperawatan lanjutan pada mendapatkan pelayanan Frekuensi komplain dari
Keluarga pengkajian keperawatan pasin yang mendapatkan
sesuai standar pelayanan keperawatan
KUALITAS
lanjutan sesuai perannya
dalam SOP/flow chart
layanan keperawatan

asuhan keperawatan
Frekuensi kesalahan

Kelompok dengan kebutuhan
kelompok yang
asuhan keperawatan lanjutan
Melakukan pengkajian mendapatkan pelayanan
3 mendapatkan pelayanan KUALITAS
keperawatan lanjutan pada keperawatan lanjutan
pengkajian keperawatan
Kelompok sesuai perannya dalam
lanjutan sesuai dengan
standar
keperawatan
Persentase kelompok
WAKTU yang terlayani asuhan
keperawatan
Frekuensi kesalahan
KUANTITAS konsultasi data pengkajian
Memberikan konsultasi data klien mendapatkan konsultasi

4 pengkajian keperawatan data pengkajian keperawatan
dasar/lanjut dara
KUALITAS penerima konsultasi oleh
yang bersangkutan
WAKTU Persentase semua pasien

terlayani
Frekuensi kesalahan
KUANTITAS dalam merumuskan
diagnosa keperawatan

5 Merumuskan diagnosis Adanya rumusan diagnosa KUALITAS pasien terkait rumusan
keperawatan kelompok keperawatan prioritas diagnosa
keperawatan
Persentase ibu hamil yang

pemeriksaan
kehamilannya
Frekuensi kesalahan
KUANTITAS dalam merumuskan
prioritas diagnosa
keperawatan
Adanya prioritas diagnosa

6 Membuat prioritas diagnosa
dalam pelayanan
keperawatan
keperawatan Frekuensi komplain dari
KUALITAS pasien terkait rumusan
prioritas diagnosa
keperawatan

persalinannya
Frekuensi kesalahan
KUANTITAS rumusan tujuan askep
pada kelompok

7 Merumuskan tujuan Adanya rumusan tujuan KUALITAS dari kelompok terhadap
keperawatan pada kelompok keperawatan pada kelompok
asuhan keperawatan
7
keperawatan pada kelompok keperawatan pada kelompok
Persentase kelompok
keperawatan
Frekuensi kesalahan
KUANTITAS asuhan keperawatan pada
kelompok
8 Merumuskan tindakan Adanya rumusan tindakan

keperawatan pada kelompok keperawatan
KUALITAS dari kelompok terhadap
asuhan keperawatan
Persentase kelompok
keperawatan
Frekuensi kesalahan
KUANTITAS asuhan keperawatan pada
keluarga
Memfasilitasi dan memberikan

Keluarga terdukung dalam Frekuensi komplain dari
9 dukungan pada keluarga dalam KUALITAS
meningkatkan kesehatan keluarga terhadap asuhan
meningkatkan kesehatan
keluarga keperawatan
keluarga
Persentase keluarga yang

WAKTU terlayani asuhan
keperawatan
Tingkat kepuasan tenaga

KUANTITAS kesehatan lain atas
bimbingan/asistensi teknis
Memobilisasi (memanfaatkan) Adanya mobilisasi

10 sumber daya yang ada dalam sumberdaya dalam
penanganan masalah penanganan masalah
kesehatan kesehatan
Memobilisasi (memanfaatkan) Adanya mobilisasi
10 sumber daya yang ada dalam sumberdaya dalam
penanganan masalah penanganan masalah
kesehatan kesehatan Persentase komplain
KUALITAS terhadap penangan
masalah
WAKTU Persentase pemenuhan

sumberdaya terakomodir
Frekuensi kesalahan
KUANTITAS penetapan tentang sehat
dan sakit
11 Melakukan diseminasi informasi Informasi tentang sehat dan KUALITAS Frekuensi komplain atas
tentang sehat dan sakit sakit terdiseminasikan penetapan sehat dan sakit
WAKTU Persentase semua

terlayani
Frekuensi keberadaan
KUANTITAS kelompok pemerhati
kesehatan
Membentuk dan
12 mempertahankan keberadaan Adanya kelompok pemerhati
kelompok masyarakat masalah kesehatan
pemerhati masalah kesehatan Frekuensi komplain
KUALITAS kelompok pemerhati
kesehatan
WAKTU Persentase kelompok

pemerhati kesehatan
KUANTITAS Frekuensi penemuan
kasus baru
Melaksanakan case
13 finding/deteksi dini/penemuan Tercapainya penemuan KUALITAS tercapainya target kasus
kasus baru baru
kasus baru
WAKTU persentase target tercapai
frekuensi keberasilan
KUANTITAS infertensi tindakan
keperawatan
Tercapainya keberhasilan
14 Melakukan support kepatuhan intervensi tindakan
terhadap intervensi kesehatan
keperawatan
KUALITAS pasien terkait intervensi
WAKTU prentase keberasilan

KUANTITAS frekuensi pendidikan

kesehatan pada individu
15 Melakukan pendidikan Adanya perubahan prilaku KUALITAS peningkatan pedidikan

kesehatan pada individu pasien hidup sehat pada individu kepada individu
15
kesehatan pada individu pasien hidup sehat pada individu
presentase individu
WAKTU mendapankan pendidikan
kesehatan
KUANTITAS frekuensi pembinaan

kelompok resiko tinggi
16 Melakukan pembinaan Kelompok risiko terbina dan

kelompok resiko tinggi terkendali
KUALITAS terbina dan terkendalinya

WAKTU prensentase pembinaan

KUANTITAS frekuensi pendidikan

kesehatan pada kelompok
17 Melakukan pendidikan Adanya peningkatan prilaku KUALITAS peningkatan pedidikan

kesehatan pada kelompok hidup sehat pada kelompok kepada kelompok
presentase kelompok
kesehatan
KUANTITAS freuensi pekendalian

faktor resiko
Melaksanakan advokasi
18 program pengendalian faktor Program pengendalian faktor
risiko teradvokasikan
risiko
Melaksanakan advokasi
18 program pengendalian faktor Program pengendalian faktor
risiko teradvokasikan
risiko
KUALITAS faktor resiko terkendali
WAKTU persentase tercapaian

program
frekuensi pendidikan
KUANTITAS kesehatan pada
masyarakat
19 Melakukan pendidikan Adanya peningkatan prilaku KUALITAS peningkatan pedidikan

kesehatan pada masyarakat hidup sehat pada masyarakat kepada masyarakat
presentase masyarakat
kesehatan
KUANTITAS terapeuntik dalam
pemberian askep
Pasien mendapatkan
Melakukan komunikasi
20 terapeutik dalam pemberian pelayanan komunikasi
terapeutik asuhan
asuhan keperawatan
keperawatan terjalinya komunikasi
KUALITAS terapeutik dalam
pemberian askep
WAKTU persentase keberasilan

askep
KUANTITAS frekuensi pendampingan
pelayanan pendampingan
Melakukan pendampingan pada Pasin menjelang ajal
21 pasien menjelang ajal (dying KUALITAS pada pasien menjelang
mendapat pelayanan asuhan
ajal sesuai dengan
care) keperawatan pendampingan
standar
WAKTU persentase pelayanan

terjaganya suasana
KUANTITAS lingkungan yang tenang
dan aman
Memfasilitasi suasana Terciptanya lingkungan yang

22 lingkungan yang tenang dan tenang dan aman dalam
aman pelayanan kesehatan
terciptanya suasana
KUALITAS lingkungan yang tenang
dan aman
persentase suasana
WAKTU lingkungan yang tenang
dan aman
KUANTITAS frekuensi tataklola

keperawatan
Melakukan tata kelola

Pasin mendapatkan tindakan
23 keperawatan pada pasien medis khusus & berisiko
dengan tindakan medik khusus
tinggi sesuai standar
& berisiko tinggi tindakan medis khusus &
KUALITAS beresiko tinggi sesuai
standar
& berisiko tinggi
persentase tindakan
WAKTU medis khusus & beresiko
frekuensi pemberian trapi

KUANTITAS elektrolit dengan
konsentrasi tinggi
Pasien mendapatkan pelayanan obat -obat

24 Memberikan obat-obat elektrolit pelayanan obat -obat KUALITAS elektrolit dengan
dengan konsentrasi tinggi elektrolit dengan konsentrasi konsentrasi tinggi
tinggi terstandar
WAKTU obat -obat elektrolit
dengan konsentrasi tinggi
frekuensi pemberian
KUANTITAS konsultasi asuahan
keperawatan khusus
memberikan konsultasi dalam

Terkoordinasikannya asuhan
25 pemberian asuhan keperawatan khusus /
keperawatan
bermasalah
khusus/bermasalah
KUALITAS asuhan keperawatan
khusus terstandar
Persentase konsultasi
WAKTU asuahan keperawatan
khusus
KUANTITAS frekuensi pemantawan &

penilainan kondisi pasien

Terpantau dan terevaluasinya
26 dilakukan tindakan kondisi pasien selama
dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai
keperawatan
kasus dan kondisi pasien
Terpantau dan terevaluasinya Terpantau dan
26 dilakukan tindakan kondisi pasien selama KUALITAS terevaluasinya kondisi
dilakukan tindakan pasien selama dilakukan
keperawatan spesifik sesuai
keperawatan tindakan keperawatan
kasus dan kondisi pasien
persentase pemantauan
WAKTU kondisi pasien selama
dilakukan tindakan
keperawatan
KUANTITAS frekuensi rehabilisasi

mental spiritual
Pasien mendapat pelayanan

27 Melakukan rehabilitasi mental rehabilitasi mental spiritual
spiritual
sesuai standar
KUALITAS pelayanan rehabilitasi
mental spiritual terstandar
WAKTU Persentase pelayanan

rehabilitasi mental spiritual
KUANTITAS frekuensi pendampingan

Pasien dengan tahap terminal pelayanan pendampingan

Memberikan perawatan pada
28 pasien menjelang ajal sampai mendapatkan pelayanan KUALITAS pada pasien menjelang
menjelang ajal sampai ajal sesuai dengan
meninggal
meninggal sesuai standar standar
WAKTU persentase pelayanan

frekuensi dukungan dalam
KUANTITAS proses kehilangan ,
berduka dan kematian
sesuai standar
Pasien mendapat dukungan

Memberikan dukungan dalam
29 proses kehilangan, berduka dan dalam proses kehilangan ,
berduka dan kematian sesuai
kematian pelayanan dukungan
standar
KUALITAS dalam proses kehilangan ,
sesuai standar
persentase memberiknan
WAKTU dukungan dalam proses
kehilangan , berduka dan
kematian sesuai standar
KUANTITAS frekuensi tindakan

keperawatan terevaluasi
30 Melakukan evaluasi tindakan Tindakan keperawatan KUALITAS Tindakan keperawatan

keperawatan pada individu terhadap individu terevaluasi terevaluasi sesuai standar
WAKTU Persentase evaluasi

Frekuensi
KUANTITAS pendokumentasian proses
Melakukan dokumentasi proses

Pelaksanaan proses tindakan
31 keperawatan pada tahap keperawatan
pelaksanaan tindakan
terdokomentasikan pendokumentasian
keperawatan
KUALITAS proses tindakan
keperawatan sesuai
standar
terdokomentasikan
keperawatan
Persentasedokumentasian
WAKTU proses tindakan
keperawatan
Frekuensi menyusun
KUANTITAS Rencana program tahunan
unit gawat darurat
Rencana program
32 Menyusun rencana program Rencana program tahunan KUALITAS tahunan unit gawat darurat
tahunan unit ruang rawat unit gawat darurat tersusun
tersusun
Persentase capaian
WAKTU program unit gawat
darurat

33 Menyusun rencana kegiatan Rencana kegiatan individu

individu perawat tersusun
pemenuhan asistensi
KUALITAS sesuai jadwal yang
ditetapkan
WAKTU asistensi sesuai jadwal
yang ditetapkan

34 Mengorganisasikan kegiatan kegiatan pelayanan

pelayanan keperawatan keperawatan terorganisir
kegiatan pelayanan
34 Mengorganisasikan kegiatan kegiatan pelayanan KUALITAS keperawatan yang
pelayanan keperawatan keperawatan terorganisir
terorganisir
WAKTU asistensi sesuai jadwal
yang ditetapkan
Frekuensi sistem/metode
KUANTITAS pemberian Asuhan
keperawatan sesuai
dengan standar
Melakukan sistem/metode sistem/metode pemberian

35 pemberian asuhan Asuhan keperawatan sesuai
keperawatan dengan standar
sistem/metode pemberian
KUALITAS Asuhan keperawatan
Persentase
WAKTU sistem/metode pemberian
Asuhan keperawatan
KUANTITAS uraian tugas sesuai
dengan area praktik
uraian tugas sesuai

36 Menyusun uraian tugas sesuai Uraian tugas tersusun sesuai KUALITAS dengan area praktik yang
peran dan area praktik dengan area praktik
tersetandar
WAKTU uraian tugas sesuai
dengan area praktik
Frekuensi Program mutu
KUANTITAS klinik pelayanan
Program mutu klinik

37 Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
terstandar
Program mutu klinik
KUALITAS pelayanan keperawatan
terstandar
Persentase Program mutu

WAKTU klinik pelayanan
KUANTITAS Frekuensi pelayanan yang

termonitor dan terevaluasi
Melakukan program monitoring-

38 evaluasi pelayanan #VALUE!
keperawatan
KUALITAS Pelayanan keperawatan
WAKTU Persentase monitoring

evaluasi
Nilai Kinerja Utama
B. KINERJA TAMBAHAN
KUANTITAS -
1 0 0 KUALITAS -
WAKTU -
KUANTITAS -
2 0 0 KUALITAS -
WAKTU -
Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
Menghitung Capaian IKI
Tabel Kategori Capaian IKI

MODEL INISIASI / MODEL DASAR
N SASARAN KINERJA PEGAWAI
Periode Penilaian :
1 Juli s/d 31 Desember 2021
Nama : …...........................
NIP : …...........................
Pangkat/Gol Ruang : …...........................
Jabatan : …............................
Unit Kerja : ….................................
TARGET Keterangan
INDIKATOR KINERJA
REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI
INDIVIDU
(Lamp.
MAX / Huruf A,
MIN
Single Rate No. 2.b).2).
(i))
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (9)
Frekuensi kesalahan
pelayanan keperawatan - 100 - 100 NORMAL 100%

pasin yang mendapatkan
- 100 - 100 NORMAL 100%
layanan keperawatan

datang dan terlayani - 100 - 100 NORMAL 100%
asuhan keperawatan
Frekuensi kesalahan
pasin yang mendapatkan
- 100 - 100 NORMAL 100%
layanan keperawatan

asuhan keperawatan
Frekuensi kesalahan

kelompok yang
mendapatkan pelayanan
keperawatan lanjutan - 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan
Persentase kelompok
yang terlayani asuhan - 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan
Frekuensi kesalahan
konsultasi data pengkajian - 100 - 100 NORMAL 100%

penerima konsultasi oleh - 100 - 100 NORMAL 100%
yang bersangkutan
Persentase semua pasien

- 100 - 100 NORMAL 100%
terlayani
Frekuensi kesalahan
dalam merumuskan - 100 - 100 NORMAL 100%
diagnosa keperawatan

pasien terkait rumusan
- 100 - 100 NORMAL 100%
prioritas diagnosa
keperawatan

datang dan terlayani
- 100 - 100 NORMAL 100%
pemeriksaan
kehamilannya
Frekuensi kesalahan
dalam merumuskan
- 100 - 100 NORMAL 100%
prioritas diagnosa
keperawatan

pasien terkait rumusan
- 100 - 100 NORMAL 100%
prioritas diagnosa
keperawatan

persalinannya
Frekuensi kesalahan
rumusan tujuan askep - 100 - 100 NORMAL 100%
pada kelompok

dari kelompok terhadap - 100 - 100 NORMAL 100%
asuhan keperawatan
Persentase kelompok
keperawatan
Frekuensi kesalahan
asuhan keperawatan pada - 100 - 100 NORMAL 100%
kelompok

dari kelompok terhadap - 100 - 100 NORMAL 100%
asuhan keperawatan
Persentase kelompok
keperawatan
Frekuensi kesalahan
asuhan keperawatan pada - 100 - 100 NORMAL 100%
keluarga

keluarga terhadap asuhan - 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan
Persentase keluarga yang

terlayani asuhan - 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan

kesehatan lain atas - 100 - 100 NORMAL 100%
Persentase komplain
terhadap penangan - 100 - 100 NORMAL 100%
masalah
- 100 - 100 NORMAL 100%
sumberdaya terakomodir
Frekuensi kesalahan
penetapan tentang sehat - 100 - 100 NORMAL 100%
dan sakit
Frekuensi komplain atas

- 100 - 100 NORMAL 100%
penetapan sehat dan sakit
Persentase semua
- 100 - 100 NORMAL 100%
terlayani
Frekuensi keberadaan
kelompok pemerhati - 100 - 100 NORMAL 100%
kesehatan
Frekuensi komplain
kelompok pemerhati - 100 - 100 NORMAL 100%
kesehatan
Persentase kelompok
- 100 - 100 NORMAL 100%
pemerhati kesehatan
Frekuensi penemuan
- 100 - 100 NORMAL 100%
kasus baru
tercapainya target kasus

- 100 - 100 NORMAL 100%
baru
persentase target tercapai - 100 - 100 NORMAL 100%
frekuensi keberasilan
infertensi tindakan - 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan

pasien terkait intervensi - 100 - 100 NORMAL 100%
prentase keberasilan
- 100 - 100 NORMAL 100%
- 100 - 100 NORMAL 100%
kesehatan pada individu
peningkatan pedidikan
- 100 - 100 NORMAL 100%
kepada individu
presentase individu
mendapankan pendidikan - 100 - 100 NORMAL 100%
kesehatan
frekuensi pembinaan
- 100 - 100 NORMAL 100%
terbina dan terkendalinya

- 100 - 100 NORMAL 100%
prensentase pembinaan
- 100 - 100 NORMAL 100%
- 100 - 100 NORMAL 100%
kesehatan pada kelompok
- 100 - 100 NORMAL 100%
kepada kelompok
presentase kelompok
kesehatan
freuensi pekendalian
- 100 - 100 NORMAL 100%
faktor resiko
faktor resiko terkendali - 100 - 100 NORMAL 100%
persentase tercapaian
- 100 - 100 NORMAL 100%
program
kesehatan pada - 100 - 100 NORMAL 100%
masyarakat
- 100 - 100 NORMAL 100%
kepada masyarakat
presentase masyarakat
kesehatan
terapeuntik dalam - 100 - 100 NORMAL 100%
pemberian askep
terjalinya komunikasi
terapeutik dalam - 100 - 100 NORMAL 100%
pemberian askep
persentase keberasilan
- 100 - 100 NORMAL 100%
askep
frekuensi pendampingan
- 100 - 100 NORMAL 100%
pada pasien menjelang
- 100 - 100 NORMAL 100%
ajal sesuai dengan
standar
- 100 - 100 NORMAL 100%
terjaganya suasana
lingkungan yang tenang - 100 - 100 NORMAL 100%
dan aman
terciptanya suasana
dan aman
persentase suasana
dan aman
frekuensi tataklola
- 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan
tindakan medis khusus &

beresiko tinggi sesuai - 100 - 100 NORMAL 100%
standar
persentase tindakan
medis khusus & beresiko - 100 - 100 NORMAL 100%
frekuensi pemberian trapi

elektrolit dengan - 100 - 100 NORMAL 100%
konsentrasi tinggi
pelayanan obat -obat

elektrolit dengan
- 100 - 100 NORMAL 100%
konsentrasi tinggi
terstandar
obat -obat elektrolit - 100 - 100 NORMAL 100%
dengan konsentrasi tinggi
frekuensi pemberian
konsultasi asuahan - 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan khusus
asuhan keperawatan
- 100 - 100 NORMAL 100%
khusus terstandar
Persentase konsultasi
asuahan keperawatan - 100 - 100 NORMAL 100%
khusus
frekuensi pemantawan &

- 100 - 100 NORMAL 100%
penilainan kondisi pasien
Terpantau dan
terevaluasinya kondisi
- 100 - 100 NORMAL 100%
pasien selama dilakukan
persentase pemantauan
kondisi pasien selama
- 100 - 100 NORMAL 100%
dilakukan tindakan
keperawatan
frekuensi rehabilisasi
- 100 - 100 NORMAL 100%
mental spiritual
pelayanan rehabilitasi
- 100 - 100 NORMAL 100%
mental spiritual terstandar
- 100 - 100 NORMAL 100%
rehabilitasi mental spiritual
frekuensi pendampingan
- 100 - 100 NORMAL 100%
pada pasien menjelang
- 100 - 100 NORMAL 100%
ajal sesuai dengan
standar
- 100 - 100 NORMAL 100%
frekuensi dukungan dalam
proses kehilangan ,
- 100 - 100 NORMAL 100%
sesuai standar
pelayanan dukungan
dalam proses kehilangan ,
- 100 - 100 NORMAL 100%
sesuai standar
persentase memberiknan
dukungan dalam proses
- 100 - 100 NORMAL 100%
kehilangan , berduka dan
kematian sesuai standar
frekuensi tindakan
- 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan terevaluasi
- 100 - 100 NORMAL 100%
terevaluasi sesuai standar
Persentase evaluasi
- 100 - 100 NORMAL 100%
Frekuensi
pendokumentasian proses - 100 - 100 NORMAL 100%
pendokumentasian
proses tindakan
- 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan sesuai
standar
Persentasedokumentasian
proses tindakan - 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan
Frekuensi menyusun
Rencana program tahunan - 100 - 100 NORMAL 100%
unit gawat darurat
Rencana program
tahunan unit gawat darurat - 100 - 100 NORMAL 100%
tersusun
Persentase capaian
program unit gawat - 100 - 100 NORMAL 100%
darurat

kesehatan lain atas 0 100 - 100 NORMAL 200%
pemenuhan asistensi
sesuai jadwal yang 0 100 - 100 NORMAL 200%
ditetapkan
asistensi sesuai jadwal - - - 100 NORMAL #VALUE!
yang ditetapkan

kesehatan lain atas - 100 - 100 NORMAL 100%
kegiatan pelayanan
keperawatan yang - 100 - 100 NORMAL 100%
terorganisir
asistensi sesuai jadwal - 100 - 100 NORMAL 100%
yang ditetapkan
Frekuensi sistem/metode
pemberian Asuhan
- 100 - 100 NORMAL 100%
keperawatan sesuai
dengan standar
Asuhan keperawatan - 100 - 100 NORMAL 100%
Persentase
- 100 - 100 NORMAL 100%
Asuhan keperawatan
uraian tugas sesuai - 100 - 100 NORMAL 100%
dengan area praktik
uraian tugas sesuai

dengan area praktik yang - 100 - 100 NORMAL 100%
tersetandar
uraian tugas sesuai - 100 - 100 NORMAL 100%
dengan area praktik
Frekuensi Program mutu
klinik pelayanan - 100 - 100 NORMAL 100%
Program mutu klinik

terstandar
Persentase Program mutu

klinik pelayanan - 100 - 100 NORMAL 100%
Frekuensi pelayanan yang

0 100 - 90 NORMAL 190%
Pelayanan keperawatan
0 100 - 50 NORMAL 150%
Persentase monitoring
- - - - NORMAL #VALUE!
evaluasi
- - - - - NORMAL 0%
- - - - - NORMAL 0%
- - - - - NORMAL 0%
- - - - - NORMAL 0%
- - - - - NORMAL 0%
- - - - - NORMAL 0%
Pejabat Penilai Kinerja
KUSMAN DIANA, AP., M.AP.

NIP.19750202 199501 1 001
Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

ABAT PENILAI KINERJA
CAPAIAN RENCANA Metode

KATEGORI KINERJA Cascasding Nilai
CAPAIAN IKI (KU) /Bobot Tertimbang
(KT)
KATEGORI NILAI
(10) (11) (12) (13) (14)
Baik
Baik Baik 100 Non Direct 100.0
Baik
Baik
Baik 100 Non Direct 100.0

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Sangat Baik
Sangat Baik 120 Non Direct 120.0
Sangat Baik
#VALUE!
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Sangat Baik
Sangat Baik 120 Non Direct 116.0
Sangat Baik
#VALUE!
100.9
- - #N/A 0 -
- - #N/A 0 -
-
100.9
ng, 30 Juni 2021
Penilai Kinerja
DIANA, AP., M.AP.

202 199501 1 001
Kategori Poin
- -
Sangat Baik 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat Kurang 1
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU

1
pada Individu
6
7
8
3
4
5
6
7
8
3
4
5
6
7
8
3
7
8
3
4
5
6
7
8
3
4
5
6
10
11
12
13
11
12
13
NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian
Baik 100.0 20.0

Bobot
X Nilai
Kategori Nilai Bobot Atasan
Atasa
n
20.0 sangat baik 120 20
Baik 100 20
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
NAMA …........................... NAMA
NIP …........................... NIP
PANGKAT/GOL …........................... PANGKAT/GOL
JABATAN …............................ JABATAN
UNIT KERJA …................................. UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN Friday, December 31, 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.95
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 101.78
1. Orientasi Pelayanan 99.50
2. Inisiatif Kerja 105.20
3. Komitmen 95.70
4. Kerjasama 107.10
5. Kepemimpinan 101.40
NILAI KINERJA PNS

C.IDE BARU
NILAI AKHIR

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA PERAWAT …...........................

NIP. NIP PERAWAT NIP. …...........................
IODE JULI - DESEMBER
HOME
PNS YANG DINILAI 95.7
NAMA PERAWAT
NIP PERAWAT
PANGKAT PETUGAS
JABATAN PERAWAT
UPTD Puskesmas….................
NILAI
(Baik) INPUT NILAI SKP
DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Baik) INPUT NILAI IDE
BARU
(Baik)
(Baik)
(Baik)
101.20
-
101.20

…...........................
NIP. …...........................
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PERAWAT NAMA
NIP NIP PERAWAT NIP
PANGKAT/GOL PANGKAT PETUGAS PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN PERAWAT JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas…................. UNIT KERJA
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 86.20
JULI - DESEMBER 101.20
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 93.70
PREDIKAT (Baik)
PNS YANG DINILAI,
NAMA PERAWAT
NIP. NIP PERAWAT
NERJA PNS TAHUN 2021
…...........................
…...........................
…...........................
…............................
….................................
NERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
86.20
101.20
93.70 93.70
(Baik)

PEJABAT PENILAI KINERJA,
…...........................
NIP. …...........................
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : NAMA PERAWAT
NIP : NIP PERAWAT
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT PETUGAS
JABATAN : JABATAN PERAWAT
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas….................
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : …...........................
NIP : …...........................
PANGKAT/GOL. RUANG : …...........................
JABATAN : …............................
UNIT KERJA : ….................................
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dadang Sulaeman, S.Sos.,Mkes.
NIP : 19701126 199303 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda, IV/c
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP JANUARI - JUNI : 86.20
NILAI KINERJA JULI - DESEMBER : 101.20
NILAI IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 101.20
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
:
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Sumedang, 30 Juni 2021 Sumedang, 01 Juli 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
NAMA PERAWAT …...........................

NIP.NIP PERAWAT NIP.…...........................
12. Sumedang, 04 Juli 2021

Atasan Pejabat Penilai Kinerja
Dadang Sulaeman, S.Sos.,Mkes.

NIP. 19701126 199303 1 006
PENILAIAN PERILAKU KERJA
Periode Penilaian :
BKPSDM KABUPATEN SUMEDANG #VALUE!
PEGAWAI YANG DINILAI PEJA
NAMA : NAMA PERAWAT NAMA
NIP : NIP PERAWAT NIP
PANGKAT / GOL RUANG : PANGKAT PETUGAS PANGKAT / GOL RUANG
JABATAN : JABATAN PERAWAT JABATAN
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas…................. UNIT KERJA
LEVEL YANG
NO ASPEK PERILAKU NIL
DIPEROLEH
1 Orientasi Pelayanan 4.50

2 Inisiatif Kerja 4.80
3 Komitmen 4.30
4 Kerjasama 4.90
5 Kepemimpinan 4.60
NILAI AKHIR
AKU KERJA
JANGAN DIHAPUS
Penilaian : 4
JABATAN : 9. Fungsional Keterampilan - Penyelia
5
: …...........................
: …...........................
/ GOL RUANG : …...........................
: …............................
JA : ….................................
NILAI PERILAKU KERJA
100
105
96
107
101
101.78
Sumedang, 01 Juli 2021
Standar :
Pejabat Penilai Kinerja
Nilai Perilaku Kerja
…...........................
NIP.…...........................
Nilai Perilaku Kerja =
satndar > Nilai Perilaku Kerja = 90 + (120 - 90) × (Level yang diperoleh - 6)
Nilai Perilaku Kerja

NGAN DIHAPUS
90
109
14 INTERCEP 3 90
19 SLOPE 4 120
0
30
Standar : Nilai Perilaku Kerja = 90 + (109 - 90) × (Level yang diperoleh -

Nilai Perilaku Kerja = 120 Nilai Perilaku Kerja = Level yang diperoleh × 90
a
Dibawah Standar :
6
Nilai Perilaku Kerja = 90 + (120 - 90) × (Level yang diperoleh - 6)
Nilai Perilaku Kerja = 0
Nilai Perilaku Kerja = 90 + (109 -( 90) × (Level yang diperoleh - 1)

�
yang diperoleh - 6) � 12 34 45
pelaksana kasubid kabid
$
Nilai Perilaku Kerja = 109 + (120 �- 109)

(2 ×
$ ()(Level yang diperoleh - 2)
�
)
× (Level yang diperoleh - a)
56 67 7
sekban kaban

Contoh SKP Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh SKP Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

P E R E N C A N AA N

HJ. LILIS KOMALA, SH., MH Perawat ahli madya

RENCANA KINERJA 1 JPT :

Terlayaninya administrasi pegawai

RENCANA KINERJA 1 JPT :

1 YANG DINILAI BERKAS YANG

Nama Pegawai : NAMA PERAWAT

DINAS KABUPATEN SUMEDANG

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 0.048 12.585 264

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Keluarga 0.003 0.03 12

3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Kelompok 0.035 0.42353 12

4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.117 30.976 264

5 Merumuskan diagnosis keperawatan kelompok 0.013 0.64 48

6 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.066 17.424 264

7 Merumuskan tujuan keperawatan pada kelompok 0.003 0.03 12

8 Merumuskan tindakan keperawatan pada kelompok 0.003 0.03 12

11 Melakukan diseminasi informasi tentang sehat dan sakit 0.005 0.06 12

13 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.168 20.1964 120

14 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.060 7.2 120

15 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.048 5.79944 120

16 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi 0.006 0.07 12

17 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.005 0.06599 12

18 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor risiko 0.000 0.00021 1

19 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.005 0.06199 12

24 Memberikan obat-obat elektrolit dengan konsentrasi tinggi 0.002 0.01528 10

27 Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.003 0.025 10

30 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.055 14.52 264

32 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat 0.001 0.00175 2

33 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.001 0.00167 2

34 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan 0.008 0.01667 2

35 Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan 0.000 0.00089 2

37 Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan 0.001 0.00161 2

38 Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan 0.001 0.00144 2

Dadang Sulaeman, S.Sos.,Mkes.

Laporan 100 126 bulan - 22 198 174

Laporan 100 126 bulan - 1 9 175

Tindakan 100 126 bulan - 1 9 176

Tindakan 100 126 bulan - 22 198 177

Tindakan 100 126 bulan - 1.25 11 178

Tindakan 100 126 bulan - 1 9 179

Tindakan 100 126 bulan - 1 9 180

Tindakan 100 126 bulan - 10 90 181

Tindakan 100 126 bulan - 10 90 182

Tindakan 100 126 bulan - 10 90 183

Tindakan 100 126 bulan - 1 9 184

Tindakan 100 126 bulan - 1 9 185

Tindakan 100 126 bulan - 0.08333333 1 186

Tindakan 100 126 bulan - 1 9 187

Tindakan 100 126 bulan - 5 45 188

Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 189

Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 191

Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 192

Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 193

Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 194

Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 195

Tindakan 100 126 bulan - 0.83333333 8 196

Laporan 100 126 bulan - 0.83333333 8 197

Pasien 100 126 bulan - 22 198 198

Kegiatan 100 126 bulan - 22 198 199

Kegiatan 100 126 bulan - 0.16666667 2 202

Dokumen 100 126 bulan - 0.16666667 2 203

Laporan 100 126 bulan - 0.16666667 2 204