FORMULIR PENANGANAN KEJADIAN TERPAJAN DAN CAIRAN TUBUH PASIEN FORMULIR PENANGANAN KEJADIAN TERPAJAN DAN CAIRAN TUBUH

JADIAN TERPAJAN DAN CAIRAN TUBUH PASIEN

Nama Petugas Terpajan : Nama Petugas Terpajan :

Ruangan : Ruangan :
Laporan Diterima Pada : Laporan Diterima Pada :

NO PROSEDUR YA TIDAK NO PROSEDUR YA TIDAK

1 Petugas membersihkan bagian tubuh yang terpajan
2 Petugas terpajan ke IGD dengan membawa formulir laporan
pajanan
3 Lapor secara tertulis ke tIm PPI dan K3 RS
4 Lakukan pengkajian / assesmen, tentukan status sumber
pajanan dan imunitas yang terpajan
5 Observasi sumber paparan (HIV, HBV dan HBC), Bila belum
diketahui lakukan pemeriksaan tersebut
6 Lakukan pemeriksaan laboratorium HIV, HBV dan HCV jika
tidak diketahui sumber paparannya
*penatalaksanaan selanjutnya disesuaikan dengan hasil laboratorium sumber pajanan
1 Petugas membersihkan bagian tubuh yang terpajan
2 Petugas terpajan ke IGD dengan membawa formulir laporan
pajanan
3 Lapor secara tertulis ke tIm PPI dan K3 RS
4 Lakukan pengkajian / assesmen, tentukan status sumber
pajanan dan imunitas yang terpajan
5 Observasi sumber paparan (HIV, HBV dan HBC), Bila belum
diketahui lakukan pemeriksaan tersebut
6 Lakukan pemeriksaan laboratorium HIV, HBV dan HCV jika
tidak diketahui sumber paparannya
*penatalaksanaan selanjutnya disesuaikan dengan hasil laboratorium sumber pajanan

Petunjuk Pengisian : Petunjuk Pengisian :

1. Worksheet ini diisi oleh IPCN saat ada petugas yang terkena pajanan 1. Worksheet ini diisi oleh IPCN saat ada petugas yang terkena pajanan
2. Kolom nama dan ruangan diisi sesuai nama dan ruangan petugas yang terpajan 2. Kolom nama dan ruangan diisi sesuai nama dan ruangan petugas yang terpajan
3. Pengisian dilakukan sesuai dengan prosedur terpajan 3. Pengisian dilakukan sesuai dengan prosedur terpajan

Mengetahui, Mengetahui,
Ka. Komite PPI IPCN, Ka.Komite PPI IPCN,

(dr. Yenny Transiska Sp.P) (Anisah ) (dr. Yenny Transiska Sp.P) (Anisah)