AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 01/1/2018

Halaman : 1 dari 3
PUSKESMAS Hj. Ratna Wulan,S.st
GANEAS NIP. 196601261986092001

Pengertian a. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

b. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan selama
pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/
peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya,

c. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya

d. Rekam medis pasien Puskesmas Ganeas disimpan dalam bentuk family folder

Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis

Kebijakan Surat keputusan kepala puskesmas Nomor ............... tentang pelayanan

rekam medis.

Referensi PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008

Prosedur a. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien

b. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar

c. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang, petugas
pendaftaran akan menanyakan nama kepala keluarga dan alamat dimana
pasien tinggal.

d. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di buku arsip nomor
rekam medis sesuai alamat tempat pasien tinggal

e. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran mencari

famili folder di rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis.

f. Petugas pendaftaran menanyakan anggota keluarga yang akan periksa

g. Petugas pendaftaran mengambil lembar status pasien yang akan periksa di

dalam Family Folder,

h. Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan usia pelanggan di

 Halaman 2 dari 3

dalam lembar status rekam medis,

i. Petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi: nama

pelanggan yang akan periksa, nama kepala keluarga, nomor rekam medik,
usia pelanggan dan alamat pelanggan,

j. Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang

bertugas di poliklinik yang dituju oleh pelanggan.

k. Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan

diagnosa dan pengobatan kepada pelanggan

l. Petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan

pengobatan yang diberikan kepada pelanggan serta perawatan lebih lanjut di
dalam rekam medis pelanggan dan di dalam buku register pelanggan yang ada
di ruang poliklinik,

m. Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pelanggan kepada petugas

pendaftaran

n. Petugas pendaftaran menyimpan rekam medik di dalam famili folder

o. Petugas pendaftaran menyimpan famili folder pada rak penyimpanan sesuai

dengan urutan nomor famili folder

Diagram Alir Petugas memanggil Petugas melakukan Petugas melakukan

Petugas menerima pasien masuk ke anamnesa kepada pemeriksaan fisik
Rekam medis ruang periksa pasien kepada pasien
pasien dari
petugas
pendaftaran

Petugas Petugas memberikan Petugas Petugas

mengintegrasikan informasi mengenai mengidentifikasi jenis mengidentifikasi jenis
penanganan pasien tindakan/ pengobatan penyakit atau masalah penyakit atau masalah
pada team kesehatan kesehatan pada pasien kes, yang dihadapi
lain pasien

Petugas bersama team Petugas Petugas melakukan Petugas melakukan

merencanakan mendokumentasikan tindakan sesuai evaluasi formatif
tindakan penangan rencana tindakan dengan rencana terhadap tindakan
masalah kesehatan dalam rekam medis yang telah dilakukan
pasien pasien

Petugas berpesan kepada pasien

untuk datang kembali (control)

Unit Terkait  Loket pendaftaran

 Rawat Jalan
 Rawat Inap
 Igd

Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
 Halaman 3 dari 3

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen : ............/2018

No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :

DAFTAR
TILIK
Halaman : 4 dari 5

UPTDPUSKESMAS
GANEAS

Tidak
N
Kegiatan Ya Tidak Berlak
o
u
1. Apakah petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien?

2. Apakah petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat

pasien mendaftar?

3. Apakah jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu

berobat hilang, petugas pendaftaran akan menanyakan
nama kepala keluarga dan alamat dimana pasien tinggal?

4. Apakah petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien

di buku arsip nomor rekam medis sesuai alamat tempat
pasien tinggal?

5. Apakah jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas

pendaftaran mencari famili folder di rak penyimpanan
sesuai dengan nomor rekam medis?

6. Apakah petugas pendaftaran menanyakan anggota keluarga yang

akan periksa?

7. Apakah Petugas pendaftaran mengambil lembar status pasien

yang akan periksa di dalam Family Folder?

8. Apakah petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan

usia pelanggan di dalam lembar status rekam medis?

9. Apakah petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan

meliputi: nama pelanggan yang akan periksa, nama
kepala keluarga, nomor rekam medik, usia pelanggan dan
alamat pelanggan?
 Halaman 4 dari 3

10. Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien

kepada petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju
oleh pelanggan?

11. Apakah petugas poliklinik melaksanakan pengkajian,

pemeriksaan, menentukan diagnosa dan pengobatan
kepada pelanggan?

12. Apakah petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian,

pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan yang diberikan
kepada pelanggan serta perawatan lebih lanjut di dalam
rekam medis pelanggan dan di dalam buku register
pelanggan yang ada di ruang poliklinik?

CR : …………………………%.
Ganeas ,……………………..
Pelaksana / Auditor

.................................