ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI

PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS

KESEHATAN

A. IDENTITAS KLIEN
 Nama : Tn. I
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Umur : 53 Thn
 Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam
 Pendidikan :-
 Alamat : Sbr Malang Rt 6
 Tanggal MRS : 02-03-2022
 Tanggal Pengkajian : 02-03-2022
 Diagnosa Medis : TBC
 Penanggungan biaya : Umum
 Keluarga yang dapat dihubungi : Nn. H No. Telp : -

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit :
Badan terasa demam saat malam hari
b. Saat Pengkajian
Klien merasakan demam setiap malam dan berkeringat dingin, batuk disertai dahak yang
susah keluar selama 1 bulan, makan minum berkurang sejak seminggu terakhir, tampak
lebih kurus dari sebelumnya, dada kiri terasa sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

P = Dikarenakan batuk berdahak yang sudah lama

Q = Seperti ditimpa beban berat

R = Dada Kiri

S = Skala nyeri 1
 T = Nyeri dirasakan sekitar 1 minggu, dan hilang timbul

3. Riwayat Penyakit Dahulu : √ Hipertensi DM TB

Penyakit Lain Lain....

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Hipertensi DM TB

Penyakit Lain Lain....

Genogram (minimal 3 generasi)

53 50 45

Keterangan :
: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Garis Serumah
5. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Waktu Jenis Obat Dosis Dosis sebelumnya Frekuensi

Sebelum MRS

Di RS / UGD
 C. POLA FUNGSI KESEHATAN ( di Rumah Sakit & di Rumah)
1. Persepsi Terhadap Kesehatan
a. Penggunaan Alkohol : Ya √ Tidak
Kalau Ya, Jumlah : ….. cc/hari, Jenis : ….,
Lama : …..th
b. Merokok : Ya √ Tidak
Kalau Ya, Jumlah : ….. cc/hari, Jenis : ….,
Lama : …..th
c. Alergi (Obat, makanan, lainnya) : Tidak Ada Reaksi : -

2. Pola Aktifitas dan Latihan

Rumah (skor) RS (skor)

 Makan / minum 0 0

 Mandi 0 0

 Berpakaian/berdandan 0 0

 Toileting 0 0

 Mobilitas di tempat tidur 0 0

 Berpindah 0 0

 Berjalan 0 0
 Naik tangga 0 0
Pemberian skor : 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = Tergantung / tidak mampu

3. Pola Istirahat dan Tidur

Rumah RS

 Tidur siang : Lama 2 2

Jam ………......... ……….........
Kenyamanan ………......... ……….........
 Tidur malam : Lama ………......... ……….........
Jam ………......... ……….........
Kenyamanan
………......... ……….........
4. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah RS

a. Makan

 Jenis diet/makanan Nasi Bubur Kasar

2x 3x
 Frekuensi
5 Sendok 6 Sendok
 Porsi yang dihabiskan
- -
 Pantangan
Kurang Kurang
 Nafsu makan
55 55
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
tidak tidak
 Sukar menelan
tidak tidak
 Pemakaian gigi palsu
………......... ……….........
 Riw. Mslh penyembuhan luka
b. Minum ………......... ……….........
 Jenis air Air, susu

 Jumlah 1000ml 1500ml

tidak tidak
 Keluhan

5. Pola Eliminasi
Rumah RS
Jenis
a. BAB
 Frekuensi 1x 1x
 Konsistensi Lembek Lembek
 Warna Coklat Coklat
 Bau ………......... ……….........
 Kesulitan ………......... ……….........

b. BAK
 Frekuensi 4x 4x
 Warna Kuning Pekat Kuning Pekat
 Bau Amoniak Amoniak
 Kesulitan ………......... ……….........
6. Pola Kebersihan Diri
Rumah RS
Jenis
 Mandi : Frekuensi 3x 2x
Penggunaan sabun ya ya
 Keramas : Frekuensi - -
Penggunaan sampo - -
 Gosok gigi : Frekuensi 3x 2x
Penggunaan odol ya ya
 Kesulitan ………......... ……….........
 Upaya yang dilakukan ………......... ……….........

7. Pola Konsep Diri

 Harga diri : ( ) Tidak terganggu (√) Terganggu,sebutkan : sering batuk
 Ideal diri : ( ) Tidak terganggu (√ ) Terganggu,sebutkan : biasanya bekerja
sekarang tidak bekerja
 Identitas diri : ( ) Tidak terganggu (√) Terganggu,sebutkan : merasa berbeda dengan
orang disekitarnya
 Gambaran diri : ( ) Tidak terganggu (√) Terganggu,sebutkan : tidak dapat membantu
perekonomian keluarga seperti sebelumnya

8. Pola Koping
 Pengambil keputusan : ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan : Anak
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan
diri dll) : ….............................................................................................
 Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : berdoa kepada Tuhan YME
 Harapan : dapat sembuh kembali setelah menjalani perawatan
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : tidak dapat beraktivitas seperti biasa

9. Pola Seksualitas
 Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : ( ) Tidak ada (√) ada
 Upaya yang dilakukan pasangan
(√) perhatian ( ) lain – lain, seperti : ………
( ) santunan
10. Pola Nilai Kepercayaan
 Kebiasaan beribadah : Sholat 5 waktu
 Larangan agama : (√) Tidak ( ) Ya, Sebutkan : ………………….
 Persepsi klien terhadap penyakitnya : dapat sembuh setelah menjalani perawatan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 140/90 Suhu : 38,50C
- Nadi : 100x/menit Pernafasan : 28x/menit
c. Tinggi badan : 160cm Berat badan : 55Kg
2. Kepala dan leher
a. Kepala dan rambut
 Bentuk kepala : Normal
 Kulit kepala : Kotor
 Distribusi rambut : Merata
 Massa : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
 Warna kulit kepala : putih
 Lain-lain :-
b. Mata
 Bentuk : Bulat
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Pupil : ( ) Reaksi terhadap cahaya (√) iskor ( ) Miosis (
) Pin point ( ) Midriasis
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
 Riwayat operasi : Tidak ada
 Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Minus … Ka/… Ki ( ) Plus … Ka/ … Ki ( ) Silinder …Ka/…Ki
 Lain – lain
c. Hidung
 Bentuk : lubang hidung simetris kanan dan kiri
 Peradangan : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Perdarahan : Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
d. Mulut dan tenggorokan
 Warna bibir : Pucat
 Mukosa : Mukosa bibir kering
 Lesi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Warna lidah : Kotor
 Kesulitan menelan : Ya
 Sakit tenggorokan : Ya
 Gangguan bicara : Ya
e. Telinga
 Bentuk : Telinga simetris kanan-kiri
 Lesi : Tidak Ada
 Massa : Tidak Ada
 Nyeri tekan : Tidak Ada
 Fungsi pendengaran : Pendengaran Baik
 Alat bantu pendengaran : Tidak ada
f. Leher
 Kekakuan : Ya
 Nyeri : Tidak Ada
 Massa : Tidak Ada
 Vena jugularis : ……………………………………………
 Tiroid : Tidak Ada
 Trachea : Tidak Ada
3. Dada
 Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat , tidak ada lesi

Palpasi : Ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri

pada garis medio-klavikularis (LMCS)
Perkusi : terdengar bunyi pekak pada
Batas atas : IC II
Batas bawah : IC V
Bagian kiri : media clacicularis sinistra
Bagaian kanan : mediaclavicularis paraternalis dextra
Auskultasi : BJ I & BJ II normal, tidak ada suara murmur

 Paru – paru : Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris

Palpasi : Vocal vemitus normal
Perkusi : pekak
Auskultasi : Terdengar suara ronchi pada apeks paru kanan dan kiri

4. Payudara dan ketiak

 Kesimetrisan : Simetris antara kanan dan kiri
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Bengkak : Tidak ada
5. Abdomen
 Ispeksi : Bentuk perut datar, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, perut papan (-)

 Auskultasi : Peristaltic usus 6 kali/menit

 Perkusi : Terdengar bunyi timpani

 Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia
 Inspeksi : Jenis kelamin laki-laki, tidak ada lesi, terpasang kateter,
 Palpasi : Skrotum kotor
7. Ekstemitas
 Kekuatan otot : 5/5
 Kontraktur : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembengkakan : Bengakak pada kaki kiri yang tertusuk paku
 8. Kulit dan kuku
a. Kulit
 Warna : Sawo matang
 Lesi : Tidak ada
 Kehangatan : Hangat
 Turgor : Kurang dari 3 detik
 Kebersihan : Kotor
 Kelembaban : -
b. Kuku
 Warna : Merah Muda
 Capillary refill time : Kurang dari 3 detik

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

F. TERAPI
1. Infus Nacl
2. Ranitidin inj.25mg/ml : 2x1
3. OAT kategori 1 Paket (Obat TB Merah) (Rifampichin 150mg, Isoniazid 75mg,
Pyrazinamide 400mg, Ethambutole 275mg ) : 1 X 1 pagi hari, sebelum makan, pada saat
perut kosong)
4. Vit B6 : 2x1

G. LAIN – LAIN

Bondowoso, 02 Maret 2022

Mahasiswa

( Mutiara Ts.Q )
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : klien mengatakan badannya berkeringat saat malam Proses Infeksi Hipertermi

hari

Do : - Akral teraba hangat

- Berkeringat
TD : 140/90mmHg
N : 100x/menit
RR : 28x/menit
S : 38,50C
Ds : klien mengatan batuk kurang lebih selama 1bulan tidak Produksi Sputum
Bersihan Jalan
sembuh-sembuh, ada dahak tapi susah keluar Meningkat
Nafas Tidak
Do : RR : 28x/menit
Efektif
- Terdengar bunyi ronchi pada bagian apeks kanan
dan kiri
- Nafas cepat, dalam klien terlihat kesulitan bernafas,
akral teraba hangat bagian ekstremitas atas dan
bawah
- Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan, warna
putih kental

Asam lambung Defisit Nutrisi

Ds : klien mengatakan tidak enak makan dan merasa mual meningkat
setiap kali makan menyebabkan
Mual, muntah

Do : - BB Sekarang 55Kg
- BB sebelum sakit 60Kg
- Terasa pahit saat makan
- Makan hanya 5 sendok
- Minum berkurang

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Hipertermi

2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

3. Defisit Nutrisi
B. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia (I.15506)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
proses infeksi ditandai diharapkan masalah keperawatan a Identifkasi penyebab hipertermi (mis. a Mengedintifkasi penyebab hipertermi
dengan suhu tubuh hipertermi dapat teratasi dengan dehidrasi terpapar lingkungan panas
diatas nilai normal. kriteria hasil : penggunaan incubator)
(D.0130) Termogulasi Membaik (L. 14134) b Monitor suhu tubuh
1. Suhu normal : 36,5-37,50C c Monitor kadar elektrolit
2. Nadi 60-100x/menit d Monitor haluaran urine
3. RR : 15-20/menit Terapeutik
4. Suhu kulit tidak teraba hangat/panas a Sediakan lingkungan yang dingin
b Longgarkan atau lepaskan pakaian
c Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d Berikan cairan oral
e Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
f Lakukan pendinginan eksternal (mis.
selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
Edukasi
a Anjurkan tirah baring
Rasional
b Memonitor suhu tubuh
c Memonitor Kadar elektrolit
d Memonitor haluaran urine
a. Menyediakan lingkungan yang dingin
b. Melonggarkan atau lepaskan pakaian
c. Membasahi dan kipasi permukaan
tubuh
d. Memberikan cairan oral
e. Mengganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
f. Melakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
a. Meminimalisir jumlah kegiatan klien

2 Setelah dilakukan tindakan
Bersihan jalan nafas
keperawatan selama 3x24 jam
tidak efektif
diharapkan masalah keperawatan
berhubungan dengan
kebersihan jalan nafas tidak efektif
penumpukan sekret.
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
(D.0001)
Bersihan Jalan Napas Meningkat
(L.01001)
1. Produksi sputum menurun
2. Ronchi menurun
3. Frekuensi nafas membaik
4. Pola nafas membaik
Kolaborasi
a. Membantu menurunkan suhu dengan
a Kolaborasi cairan dan elektrolit
farmakologi
intravena, jika perlu
Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
Observasi
a Monitor pola napas (frekuensi, a Memonitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas) kedalaman, usaha napas)
b Monitor bunyi napas tambahan (mis. b Memonitor bunyi napas tambahan
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi (mis. Gurgling, mengi, weezing,
kering) ronkhi kering)
c Monitor sputum (jumlah, warna, c Memonitor sputum (jumlah, warna,
aroma) aroma)
Terapeutik
a Posisikan semi-Fowler atau Fowler a. Memposisikan semi-Fowler atau
Fowler
b Berikan minum hangat
b. Memberikan minum hangat
c Berikan oksigen, jika perlu c. Memberikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, a. Menganjurkan asupan cairan 2000
jika tidak kontraindikasi. ml/hari, jika tidak kontraindikasi
b Ajarkan teknik batuk efektif b. Mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, a. Berkolaborasi pemberian
ekspektoran, mukolitik, jika perlu. bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
3 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
penurunan kekuatan diharapkan masalah keperawatan
otot ditandai dengan Defisit Nutrisi dapat teratasi dengan
trismus. kriteria hasil :
(D.0019) Status Nutrisi Membaik (L. 03030)
1. Porsi makan meningkat
2. Nafsu makan membaik
3. Kekuatan otot menelan meningkat
Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Observasi
a Identifikasi status nutrisi
b Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
c Identifikasi makanan yang disukai
d Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
e Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
f Monitor asupan makanan
g Monitor berat badan
Terapeutik
a Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
b Fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. Piramida makanan)
c Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
d Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
e Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
f Berikan suplemen makanan, jika
perlu
a. Memantau status nutrisi klien
b. Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
c. Mengidentifikasi makanan yang
disukai
d. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
dan nutrisi
e. Mengidentifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastrik
f. Memantau porsi makan klien
g. Memantau berat badan klien
a. Melakukan oral hygiene sebelum
makan
b. Membantu klien mendapat nutrisi
yang baik
c. Menyajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
d. Memberikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
e. Memberikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
f. Memberikan suplemen makanan, jika
perlu
g Hentikan pemberian makan melalui
selang nasigastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
a Anjurkan posisi duduk, jika mampu
b Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
a Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
b Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
g. Menghentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
a Menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
b Mengajarkan klien program diet yang
dianjurkan
a. Berkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
b. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Hipertermi

Hari / Tangga :Rabu, 02 Mei 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 WIB Jam : 09.15 WIB
1. Memonitor suhu tubuh

Hasil: Suhu : 38,50C Subyek : keluarga klien

menggatakan klien merasa nyaman
2. Melonggarkan atau lepaskan Obyek : - klien terlihat nyaman
pakaian - Suhu : 37,80C
- Akral teraba hangat
Hasil: klien menggunakan pakaian
- Nadi : 80x/menit
yang longgar
- RR : 28x/menit
- TD : 130/70 mmHg
Analisa : Masalah Keperawatan
Belum Teratasi
3. Memberikan cairan oral Perencanaan :
Hasil : Klien minum air sebanyak 1. Memonitor suhu tubuh
100ml 2. Memberikan cairan oral
3. Memberikan cairan dan
elektrolit intravena

4. Melakukan pendinginan
TTD
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
Hasil : Memberikan kompres
(Mutiara Tsaniatul Q)
dingin pada klien
5. Memberikan cairan dan
elektrolit intravena
Hasil : Mendapat cairan dan
injeksi intravena
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Hari / Tangga :Rabu, 02 Mei 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 WIB Jam : 09.15 WIB
1. Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
Hasil : RR : 28x/menit Subyek : keluarga klien
menggatakan masih terdapat sekret
di paru-paru klien
2. Monitor bunyi napas Obyek : - sekret tidak dapat keluar
tambahan (mis. Gurgling, - RR : 28x/menit
mengi, weezing, ronkhi - TD : 130/70mmHg
kering)
- N : 80x/menit
Hasil : adanya suara tambahan - Suara tambahan whezing
ronchi Analisa : Masalah Keperawatan
Belum Teratasi
3. Monitor sputum (jumlah, Perencanaan :
1. Monitor pola napas
warna, aroma)
2. Monitor bunyi napas tambahan
Hasil : sputum susah keluar 3. Monitor sputum
4. Memberikan minum hangat
4. Memberikan minum hangat
TTD
Hasil : Minum sebanyak 100ml

(Mutiara Tsaniatul Q)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Defisit Nutrisi

Hari / Tangga : Rabu, 02 Mei 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 WIB 1. Memantau porsi makan klien Jam : 09.15 WIB

Hasil : Porsi makan Subyek : keluarga klien

klien 5 sendok sekali menggatakan klien makan sedikit,
makan makanan terasa pahit
2. Memantau berat badan klien Obyek : - Makan sebanyak 5
sendok
Hasil : Berat Badan klien 55Kg
- BB klien 55kg
- Klien tidak menghabiskan
1porsi makan
Analisa : Masalah Keperawatan
Belum Teratasi
3. Melakukan oral hygiene Perencanaan :
sebelum makan
1. Memantau porsi makan klien
Hasil : pasien berkumur sebelum
makan 2. Memantau berat badan klien
4. Menyajikan makanan secara
TTD
menarik dan suhu yang sesuai
Hasil : Klien merasa nyaman
dengan suhu makanan yang hangat

(Mutiara Tsaniatul Q)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Hipertermi

Hari / Tangga : Kamis, 03 Mei 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 WIB Jam : 09.15 WIB
1. Memonitor suhu tubuh

Hasil: Suhu : 37,20C Subyek : keluarga klien

menggatakan demam klien sudah
turun
2. Memberikan cairan oral Obyek : - klien terlihat nyaman
- Suhu : 37,20C
Hasil : Klien minum air sebanyak
100ml - Akral teraba hangat
- Nadi : 82x/menit
- RR : 26x/menit
- TD : 120/80mmHg
Analisa : Masalah Keperawatan
Belum Teratasi
3. Memberikan cairan dan Perencanaan :
elektrolit intravena 1. Memonitor suhu tubuh
Hasil : Mendapat cairan dan 2. Memberikan cairan oral
injeksi intravena 3. Memberikan cairan dan
elektrolit intravena

TTD

(Mutiara Tsaniatul Q)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Hari / Tangga : Kamis, 03 Mei 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 WIB Jam : 09.15 WIB
1. Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
Hasil : RR : 26x/menit Subyek : keluarga klien
menggatakan masih terdapat sekret
di paru-paru klien
2. Monitor bunyi napas Obyek : - sekret tidak dapat keluar
tambahan (mis. Gurgling, - RR : 26x/menit
mengi, weezing, ronkhi - S : 37,20C
kering)
- N : 82x/menit
Hasil : adanya suara tambahan - TD : 120/80mmHg
ronkhi - Suara tambahan ronkhi
Analisa : Masalah Keperawatan
Belum Teratasi
3. Monitor sputum (jumlah, Perencanaan :
1. Monitor pola napas
warna, aroma)
2. Monitor bunyi napas tambahan
Hasil : sputum susah keluar 3. Monitor sputum
4. Memberikan minum hangat
4. Memberikan minum hangat
TTD
Hasil : Minum sebanyak 350ml

(Mutiara Tsaniatul Q)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Defisit Nutrisi

Hari / Tangga : Kamis, 03 Mei 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 WIB 1. Memantau porsi makan klien Jam : 09.15 WIB

Hasil : Porsi makan Subyek : klien mengatan sudah

klien meningkat 1 porsi enak makan, perut terasa mual
habis
2. Memantau berat badan klien Obyek : - 1 porsi habis
- BB klien 55kg
Hasil : Berat Badan klien 55Kg
Analisa : Masalah Keperawatan
Belum Teratasi
3. Melakukan oral hygiene Perencanaan :
sebelum makan
1. Memantau porsi makan klien
Hasil : pasien berkumur sebelum
makan 2. Memantau berat badan klien
5. Menyajikan makanan secara
TTD
menarik dan suhu yang sesuai
Hasil : Klien merasa nyaman
dengan suhu makanan yang hangat

(Mutiara Tsaniatul Q)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Hipertermi

Hari / Tangga : Jumat, 04 Mei 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 WIB Jam : 09.15 WIB
1. Memonitor suhu tubuh

Hasil: Suhu : 36,50C Subyek : klien mengatakan merasa

nyaman
2. Melonggarkan atau lepaskan Obyek : - klien terlihat nyaman
pakaian - Suhu : 36,50C
- Nadi : 80x/menit
Hasil: klien menggunakan pakaian
- RR : 22x/menit
yang longgar
- TD : 130/80mmHg
Analisa : Masalah Keperawatan
Teratasi
3. Memberikan cairan oral Perencanaan :
Hasil : Klien minum air sebanyak
700ml
4. Memberikan cairan dan
TTD
elektrolit intravena
Hasil : Mendapat cairan dan
injeksi intravena

(Mutiara Tsaniatul Q)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Hari / Tangga : Jumat, 04 Mei 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 WIB Jam : 09.15 WIB
1. Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
Hasil : RR : 22x/menit Subyek : keluarga klien
menggatakan masih terdapat sekret
di paru-paru klien
2. Monitor bunyi napas Obyek : - sekret keluar tetapi
tambahan (mis. Gurgling, sedikit
mengi, weezing, ronkhi - Suhu : 36,50C
kering) - Nadi : 80x/menit
Hasil : adanya suara tambahan - RR : 22x/menit
ronkhi - TD : 130/80mmHg
- Suara tambahan ronkhi
Analisa : Masalah Keperawatan
Belum Teratasi
3. Monitor sputum (jumlah, Perencanaan :
1. Monitor pola napas
warna, aroma)
2. Monitor bunyi napas tambahan
Hasil : sputum susah keluar 3. Monitor sputum
4. Memberikan minum hangat
4. Memberikan minum hangat
TTD
Hasil : Minum sebanyak 1000ml

(Mutiara Tsaniatul Q)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Defisit Nutrisi

Hari / Tangga : Jumat, 04 Mei 2022

Jam Implementasi Paraf Evaluasi

09.00 WIB 1. Memantau porsi makan klien Jam : 09.15 WIB

Hasil : Porsi makan Subyek : klien mengatan sudah

klien meningkat 1 porsi enak makan
habis
2. Memantau berat badan klien Obyek : - 1 porsi habis
- BB klien 55,5 kg
Hasil : Berat Badan klien 55Kg
Analisa : Masalah Keperawatan
Belum Teratasi
3. Melakukan oral hygiene Perencanaan :
sebelum makan
1. Memantau porsi makan klien
Hasil : pasien berkumur sebelum
makan 2. Memantau berat badan klien
4. Menyajikan makanan secara
TTD
menarik dan suhu yang sesuai
Hasil : Klien merasa nyaman
dengan suhu makanan yang hangat

(Mutiara Tsaniatul Q)
 PERKEMBANGAN HASIL LABORATORIUM

Hasil
No Pemeriksaan Rujukan Satuan
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
BTA 1 21/02/2022