SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Nomor HP : ............................................................................................................

Orang tua /wali dari mahasiswa:

Nama : ............................................................................................................

Nim : ............................................................................................................

Program Studi : ............................................................................................................

Nomor HP : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan memberi izin kepada anak saya
untuk mengikuti perkuliahan secara luring/offline di Fakultas/Program Studi/Pascasarjana
…………………………………………….. Universitas Mataram.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ……………………….. 2022

Orang Tua/ Wali,

__________________________________

* Surat pernyataan yang telah ditandatangani kemudian dikumpulkan di masing-masing Fakultas/Program Studi/Pascasarjana selambat-
lambatnya sebelum memulai perkuliahan secara luring/offline