FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drg. Nurul Hayati, M.Si 1 Nama Ahmad Muhlis, A. Md. Gizi

2 NIP 19650919 199203 1 011 2 NIP 19860530 201001 1 013

3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I/ IId

4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Batuan 4 Jabatan Petugas Gizi

5 Unit Kerja UPT Puskesmas Batuan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Batuan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/ KUAL/
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
0.002 1
1 Mengumpulkan data Rencana tahunan 0.002 Lap 100 12 bln -

2 Mengumpulkan data rencana triwulan 0.002 0.024 12 Lap 100 12 bln -

3 Mengumpulkan datan rencana bulanan 0.002 0.024 12 Lap 100 12 bln -

4 Mengumpulkan data rencana Harian 0.001 Lap 100 12 bln -

0.064 64

5 Menyusun juklak juknis mengumpulkan data & literatur 0.003 Lap 100 12 bln -
0.006 2
Mengumpulkan data balita , bumil dan buteki untuk pemberian makanan tambahan
6 Lap 100 12 bln
penyuluhan dan pemulihan pada anak balita dengan status gizi kurang 0.023 1.794 78
7 Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran setempat untuk penilaian Gizi 0.023 1.472 64 Lap 100 12 bln -

8 Melakukan penguuran TB.BB.Umur di unit atau wilayah kerja bulanan (anak balita) 0.012 0.960 80 Lap 100 12 bln -
Melakukan pengukuran TB.BB,Umur, di unit atau wilayah kerja 4 bulan ( anak sekolah SD )
9 Lap 100 12 bln -
0.016 0.320 20
10 Melakukan pengukuran TB,BB,Umur di uni wilayah kerja sesuai kebutuhan 0.005 0.170 34 Lap 100 12 bln -

11 Melakukan pengukuran LILA di unit atau wilayah kerja 0.001 0.036 36 Orang 100 12 bln
Melakukan pengukuran IMT pada 0rangdewasa di unit atau wilyah kerja sesuai kebutuhan
12 Lap 100 12 bln -
0.009 0.198 22
13 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB, TB, umur 0.005 0.400 80 Lap 100 12 bln -

14 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA 0.001 0.042 42 Lap 100 12 bln -

15 Mencatat dan melaporkan ats hasil pengukuran IMT 0.003 0.120 40 Lap 100 12 bln -

16 Mencatat dan melaporkan atas hasil anamnesa diet0.001 Lap 100 12 bln
0.017 17
17 Menyediakan makanan tambahan balita atau penyuluhan gizi 0.013 0.728 56 Lap 100 12 bln -

18 Menyediakan kapsul Vit A biasa 0.016 0.224 14 Lap 100 12 bln -

Memantau kegiatan pengukuran BB,TB, umur di tingkat desa, sasaran,SKDN, status gizi,
19 Lap 100 12 bln -
bulanan (posyandu) 0.013 1.040 80
Memantau kegiatan PMT,balita/anak sekolah/bumil sasran SKDN status gizi macam/jumlah
20 Lap 100 12 bln -
PMT 0.009 0.810 90
21 Memantau PMT bulan kegiatan pengukuran TB,BB,umur 0.008 0.640 80 Lap 100 12 bln -

Sumenep, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drg. Nurul Hayati, M.Si Ahmad Muhlis, A. Md. Gizi

19650919 199203 1 011 19860530 201001 1 013

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20….. 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mengumpulkan data Rencana tahunan 0.002 0.002 1 Lap 100 12 bln - 0.002 1 Lap 100.0 12 bln - 276.00 92.00

2 Mengumpulkan data rencana triwulan 0.002 0.024 12 Lap 100 12 bln - 0.024 12 Lap 100.0 12 bln - 276.00 92.00

3 Mengumpulkan datan rencana bulanan 0.002 0.024 12 Lap 100 12 bln - 0.024 12 Lap 100.0 12 bln - 276.00 92.00

4 Mengumpulkan data rencana Harian 0.001 0.064 64 Lap 100 12 bln - 0.066 62 Lap 96.9 12 bln - 269.75 89.92

5 Menyusun juklak juknis mengumpulkan data & literatur 0.003 0.006 2 Lap 100 12 bln - 0.006 2 Lap 100.0 12 bln - 276.00 92.00

Mengumpulkan data balita , bumil dan buteki untuk pemberian makanan tambahan
6 1.794 78 Lap 100 12 bln 0 1.841 76 Lap 97.4 12 bln - 270.87 67.72
penyuluhan dan pemulihan pada anak balita dengan status gizi kurang 0.023
7 Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran setempat untuk penilaian Gizi 0.023 1.472 64 Lap 100 12 bln - 1.570 60 Lap 93.8 12 bln - 263.50 87.83
Melakukan penguuran TB.BB.Umur di unit atau wilayah kerja bulanan (anak balita)
8 0.960 80 Lap 100 12 bln - 0.985 78 Lap 97.5 12 bln - 271.00 90.33
0.012
Melakukan pengukuran TB.BB,Umur, di unit atau wilayah kerja 4 bulan ( anak
9 0.320 20 Lap 100 12 bln - 0.337 19 Lap 95.0 12 bln - 266.00 88.67
sekolah SD ) 0.016
10 Melakukan pengukuran TB,BB,Umur di uni wilayah kerja sesuai kebutuhan 0.005 0.170 34 Lap 100 12 bln - 0.181 32 Lap 94.1 12 bln - 264.24 88.08

11 Melakukan pengukuran LILA di unit atau wilayah kerja 0.001 0.036 36 Orang 100 12 bln 0 0.038 34 Orang 94.4 12 bln - 264.89 66.22
Melakukan pengukuran IMT pada 0rangdewasa di unit atau wilyah kerja sesuai
12 0.198 22 Lap 100 12 bln - 0.229 19 Lap 86.4 12 bln - 248.73 82.91
kebutuhan 0.009
13 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB, TB, umur 0.005 0.400 80 Lap 100 12 bln - 0.427 75 Lap 93.8 12 bln - 263.50 87.83

14 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA 0.001 0.042 42 Lap 100 12 bln - 0.044 40 Lap 95.2 12 bln - 266.48 88.83

15 Mencatat dan melaporkan ats hasil pengukuran IMT 0.003 0.120 40 Lap 100 12 bln - 0.126 38 Lap 95.0 12 bln - 266.00 88.67

16 Mencatat dan melaporkan atas hasil anamnesa diet0.001 0.017 17 Lap 100 12 bln 0 0.018 16 Lap 94.1 12 bln - 264.24 66.06

17 Menyediakan makanan tambahan balita atau penyuluhan gizi 0.013 0.728 56 Lap 100 12 bln - 0.755 54 Lap 96.4 12 bln - 268.86 89.62

18 Menyediakan kapsul Vit A biasa 0.016 0.224 14 Lap 100 12 bln - 0.224 14 Lap 100.0 12 bln - 276.00 92.00
Memantau kegiatan pengukuran BB,TB, umur di tingkat desa, sasaran,SKDN, status
19 1.040 80 Lap 100 12 bln - 1.067 78 Lap 97.5 12 bln - 271.00 90.33
gizi, bulanankegiatan
Memantau (posyandu) 0.013
PMT,balita/anak sekolah/bumil sasran SKDN status gizi
20 0.810 90 Lap 100 12 bln - 0.819 89 Lap 98.9 12 bln - 273.78 91.26
macam/jumlah PMT 0.009
21 Memantau PMT bulan kegiatan pengukuran TB,BB,umur 0.008 0.640 80 Lap 100 12 bln - 0.648 79 Lap 98.8 12 bln - 273.50 91.17
12.091 17.431

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.45
Nilai Capaian SKP (Baik)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

Drg. Nurul Hayati, M.Si

19650919 199203 1 011
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.45 x 60% 51.87

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan 76 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 475

8. Nilai rata – rata 79.17 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.17 x 40% 31.67

83.54
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPT PUSKESMAS BATUAN BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DINILAI

a.      N a m a Ahmad Muhlis, A. Md. Gizi

b.      N I P 19860530 201001 1 013

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk. I/ IId

d.      Jabatan/Pekerjaan Petugas Gizi

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Batuan

Drg. Nurul Hayati, M.Si
19650919 199203 1 011
2 PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Drg. Nurul Hayati, M.Si

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19650919 199203 1 011

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Batuan

Ahmad Muhlis, A. Md. Gizi
19860530 201001 1 013
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Batuan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Dr. H. FATONI. M.Si

b.      N I P 19631221 200003 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

Dr. H. FATONI. M.Si
19631221 200003 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep