ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA LANSIA

Dosen Pengampu :
Susi Muryani,M.N.S

Disusun oleh Kelompok 3

Anggota:

1. Anggun Muhamad Soleman (C1019005)

2. Fatin Nur Fadiyah (C1019019)
3. Moh.Farkhan Fadhilah (C1019031)
4. Shintya Alkhoiriyah (C1019031)
5. Vila Mar’atus Liani (C1019046)
6. Wina Dwi Astuti (C1019051)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN PADA LANSIA

Pengkajian riwayat kesehatan

(1) Identitas/Data Biografis Klien

Nama : Ny.K
TTL : Tegal,20 November 1959
Pendidikan terakhir : SD
Golongan darah : A
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda mati
Alamat :Jl.Bukit tinggi 1 Gg.53 Ds.Cebawan
Kec.Margadana Kota Tegal
Telpon, : -
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi: Ny.S
Hubungan dengan usila : Anak
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga : Bekasi/Perempuan

(2) Riwayat Keluarga

(a) Pasangan:
Hidup/mati: Mati Alamat: Jl.Bukit tinggi 1 Gg.53
Kesehatan,: - Ds.Cebawan Kec.Margadana Kota
Umur : 68 tahun Tegal
Pekerjaan : Wiraswasta Kematian, Sebab kematian:Sakit
Tahun meninggal:2020

(b) Anak :
Hidup/mati:Hidup Kematian,
Nama:Ny.S Tahun meninggal,
Alamat:Bekasi Penyebab kematian

(3) Riwayat Pekerjaan :Wiraswasta

(4) Riwayat Lingkungan Hidup :Lingkungan di sekitar rumah Ny.K bersih dan
aman
(5) Riwayat Rekreasi :Ny.K jarang berekreasi,terakhir berekreasi
jalan-jalan ke Guci
(6) Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan
(7) Kebiasaan Ritual :Ny.K selalu sholat 5 waktu dan selalu sholat
di Mushola
(8) Status Kesehatan Saat ini
 (a) Obat-obatan :Mengkonsumsi infalgin
(b) Status imunisasi :-
(c) Alergi (catat agen dan reaksi spesifik):Tidak ada
(d) Penyakit yang diderita:Pusing dan kaki cepat pegal-pegal
(e) Nutrisi :Ny.K makan 3x sehari dengan 1 porsi penuh
dengan nasi dan lauk pauk
(9) Status Kesehatan Masa Lalu
Ny.K memiliki riwayat penyakit paru-paru 5 tahun yang lalu
(10)Tinjauan Sistem
 Keadaan umum :Lemah
 Integument
Warna kulit :Normal(tidak cyanosis/pucat)
Tekstur kulit : Lembut dan elastis
Temperatur kulit:Normal(saat diraba terasa hangat)
 Hemopoetik
Normal tidak ada kelainan
 Kepala
Ukuran lingkar kepala normal,kepala simetris,tidak ada lesi,rambut bersih,warna
rambut hitam,tidak ada pembengkakan dan benjolan pada area kepala.
 Mata
Bentuk mata simetris,konjungtiva anemis,sclera ikterik,penglihatan masih
normal/tajam
 Telinga
Kedua telinga simtris,tidak adanya nyeri,tidak ada serumen,refleks suara
 Hidung dan sinus
Bentuk hidung simetris,tidak ada secret dan polip
 Mulut dan tenggorok
Mulut bersih,gigi tidak karies,lidah bersih,refleks menelan normal
 Leher
Tidak ada benjolan kelenjar tiroid
 Payudara
Kedua payudara simetris,tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan
 Pernafasan
Pernafasan normal 23x/menit
 Kardiovaskuler
TD :120/80 mmHg
 Nadi :88x/menit
 Gastrointestinal
Normal
  Perkemihan
Tidak dysuria sakit saat mengeluarkan urin,warna urin kuning,
 Genitor reproduksi – wanita
Normal
 Musculoskeletal
Kekuatan otot pasien sedikit melemah kadang merasa cape ketika berjalan
 System SyarafPusat
G4(Spontan membuka mata sendiri)C5(orientasi baik)S6(menuruti peintah)
 System Endokrin
Normal tidak ada kelainan
 System Immune
Sistem imum kuat
 System Pengecapan
Normal(masih bisa merasakan rasa asin,pahit,manis)
 System Penciuman
Penciuman masih tajam untuk menghirup bau-bauan
 Psikososial
Normal tidak ada kelaianan
Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan sosial
(a) Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, beipakaian dan mandi (
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
 G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
Lain dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Keterangan:Karna Ny.K dapat melakukan makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

beipakaian dan mandi secara mandiri jadi nilainya A
(a) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
 1. Tanggal berapa hari ini? Tidak inget
tanggal
 2. Hari apa sekarang ini? Sabtu
 3. Apa nama tempat ini? Rumah ibu kartini
 4. Berapa nomor telpon Anda? Tidak punya
no.HP
 4a. Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila Jl.Hasanudin
klien tidak mempunyai telepon)
 5. Berapa umur Anda? 62 tahun
 6. Kapan Anda lahir? 22 November
tahun lupa
 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Pak Jokowi
 8. Siapa presiden sebelumnya? SBY
 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Korisa
 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari (20-3=17,17-
10. setiap angka baru, semua secara 3=14,14-3=11)
Menurun
 Jumlah kesalahan total 8

Keterangan:Ny.K dapat menjawab keseluruhan pertanyaan dengan jumlah total nilai 8

kesalahan (2 kesalahan Yang artinya fungs intelektualnya utuh)
Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan

(3) Kesalahan 5-7 fungsi intelektual

sedang
(4) Kesalahan 8-10
fungsi intelektual berat
(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya
berpendidikan sekolah dasar.
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila
subjek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit
hitam dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama
(b) Mini Mental State Exam (MMSE).
(c) Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang
menunjukkan adanya kerusakan kognitif yang memerlukan
penyelidikan lanjut.
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 (2022) (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
(hujan)
(19)
(sabtu)
(maret)
5 Indonesi Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) rumah sakit) (lantai)
a,jateng
kota
Tegal,
 lantai1,
RSI
harapan
anda
Registrasi
3 Kursi Nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing.
tamu Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
lemarihia mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
s Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan
kamar percobaan dan catat. Percobaan:
Meja Kursi Lemari
Perhatian dan Kalkulasi
5 10,9,8,7, Seri 7"s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
6,5
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 (Kursi Minta untuk mengulang ketiga objek di atas Berikan 1 poin untuk
tamu) setiap kebenaran
(lemari
hias),
(kamar)
Bahasa
9 (Kaca Nama pensil, dan melihat (2 poin)
cermin:be Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
rhias)
(teh
botol:mini
m),
(sedotan:u
ntuk
minum)
30 Nilai total:30
KETERANGAN:Ny.K dapat meneybutkan apa yang diperintahkan dengan total
nilai 30 artinya tidak ada kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

(d) Ikuti perintah 3-langkah: "ambil kertas di tangan kanan anda, lipat
dua, dan taruh di lantai" (3 poin)
 (e) Baca dan turuti hal berikut: "tutup mata
Anda" (1 poin) BISA
(f) Tulis satu kalimat (1 poin)
(g) Menyalin gambar (1 poin)
Keterangan :Total poin keseluruhan yaitu 5(bisa mengikuti perintah)

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis apatis somnolen

suporus koma

Depresi Beck
Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang berhubungan
dengan depresi.

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di menghadapinya mana saya tak
Dapat
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tidak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat
membaik tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami,
istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
Kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendidi
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
 penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
Sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Keterangan:Total nilai keseluruhan yaitu: 3 artinya depresi tidak ada atau minimal

Penilaian:
0-4 depresi tidak ada atau
minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
> 16 depresi berat
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan penilaian jika jawaban
pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap
 respons yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan).
Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? ( t i d a k )

2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? ( y a )

3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya)

4. Apakah Anda sering bosan? ( y a )

5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?( t i d a k )

6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? ( y a )

7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak)

8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan Anda daripada yang lainnya?(ya)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? ( t i d a k )

11. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda
sekarang? (ya)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? ( t i d a k )

13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? ( y a )

14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)

Keterangan:Jumlah nilai yaitu 6 (menandakan depresi)

Pengkajian Status Sosial
Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga.
Penilaian: jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-
kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)

APGAR
 Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 2
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 0
mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan:Total nilai:8 (Bahwa keluarga mempunyai fungsi yang baik)
INTERPRETASI
10-7: Bahwa keluarga mempunyai fungsi yang baik 6-
4: bahwa keluarga mengalami disfungsi menengah
0-3: bahwa keluarga mengalami disfungsi tingkat tinggi

ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. Ds: Nyeri Akut Agens cidera fisik
O : Nyeri di lutut
P : Nyeri Saat berjalan
Q : Hilang tumpul
R : Nyeri menjalar ke bagian lain
S:4
T : Penggunaan minyak gosok
U : sering merasakan nyeri sebelumnya
V : Berharap nyeri sembuh total

Do:
TD :120/80 mmHg
Nadi :88x/menit
Rr :23x/mnt
2. Ds: Hambatan mobilitas Kaku Sendi
Ny. K Mengeluh Susah berjalan dan fisik
beraktifitas

Do:
Terlihat lemah, jalannya pelan.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agens cedera Fisik

2. Hambatan mobilitas fisik b.d Kaku sendi

INTERVENSI
NO NO.DX TUJUAN DAN KRIKTER HASIL RENCANA TINDAKAN TANDA
KEPERAWA TANGAN
TAN PERAWAT

1. 1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri:akut(1410)

slama 1x24 jam,Masalah
1. Lakukan pengkajian
Nyeri akut b.d Agens
nyeri secara
cedera Fisik dapat teratasi.
komprehensif termasuk
Dengan krikteria Hasil lokasi,karakteristik,dura
1. Mamapu mengontrol si,frekuensi,kualitas,dan
nyeri faktor presipitasi

2. Melaporkan bahwa 2. Gunakan kombinasi

nyeri berkurang analgesic (misalnya

dengan menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri(skala,intensitas,f
rkuensi dan tanda
nyeri)
4. Tanda vital dalam
rentang normal
2. 2. Setelah dilakukan tindakan
slama 1x24 jam,masalah
Hambatan mobilitas fisik
b.d Kaku sendi dapat
teratasi.
Dngan krikteria hasil:
Toleransi aktivitas
1. Berpartisipasi
opoid dan non
opoid)jika nyeri
memberat
3. Ajarkan tetntang teknik
nonfarmakologi:nafas
dalam ,relaksasi.,distrak
si,kompres
hangat/dingin
4. Beritahu dokter jika
tindakan control nyeri
tidak berhsil
Terapi Latihan:Ambulansi
1. Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
2. Bantu untuk memilik
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
 dalam aktivitas kemampuan
fisik tanpa fisik,psikologi,dn sosial
disertai 3. Bantu pasien/keluaraga
peningkatan untuk mengidentifikai
tekanan kekurangan dalam
darah,nadi,RR beraktivitas
2. Mempu 4. Kolaborasikan dengan
melakukan tenga rehabilitasi medic
aktivitas srhari- dalam merencankn
hari(ADLs)secar program terapi yang
a mandiri tepat.
3. Keseimbangan
aktivi

IMPLEMENTASI

HARI/TGL NO.DX IMPLEMENTASI RESPON

Sabtu, 12 1. 1. Melakukan pada pasien pengkajian nyeri Ds:

maret 2022 secara komprehensif termasuk O : Nyeri di lutut

lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas berkurang

,dan faktor presipitasi P : Nyeri Saat

berjalan menjadi
2. Berikan kombinasi analgesic (misalnya
bekrurang
opoid dan non opoid)jika nyeri memberat
Q : Hilang tumpul
3. Ajarkan pada pasien tetntang teknik
R : Nyeri menjalar ke
nonfarmakologi:nafas
bagian lain mulai
dalam ,relaksasi.,distraksi,kompres
berkurang
hangat/dingin
 4. Beritahu dokter jika tindakan control nyeri S:3
tidak berhasil T : Penggunaan
minyak gosok
U : sering merasakan
nyeri sebelumnya
V : Berharap nyeri
sembuh total

Do:
TD :120/80
mmHg
Nadi :88x/menit
Rr :23x/mnt
Sabtu, 12 2. 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam Ds:
maret 2022 melakukan aktivitas Ny. K sudah mulai
bisa berjalan dan
2. Membantu untuk memilik aktivitas
beraktifitas
konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik,psikologi,dn sosial
Do:
3. Membantu pasien/keluaraga untuk Sudah tidak Terlihat
mengidentifikai kekurangan dalam lemah, jalannya
beraktivitas pelan.

4. Melakukan kolaborasi dengan tenga

rehabilitasi medic dalam merencankn
program terapi yang tepat.

EVALUASI
HARI/TGL NO.DX EVALUASI PARAF DAN NAMA

Sabtu, 12 1. S:
maret 2022 O : Nyeri di lutut berkurang
P : Nyeri Saat berjalan menjadi bekrurang
Q : Hilang tumpul
R : Nyeri menjalar ke bagian lain mulai berkurang
S:2
T : Penggunaan minyak gosok
U : sering merasakan nyeri sebelumnya
V : Berharap nyeri sembuh total

O : TD :120/80 mmHg
Nadi :88x/menit
Rr :23x/mnt

A : Masalah nyeri akut teratasi

P : Hentikan intervensi
Sabtu, 12 2. S : Ny. K sudah mulai bisa berjalan dan beraktifitas
maret 2022 kembali
O :Sudah tidak Terlihat lemah, sudah bisa terbiasa
jalan
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
P : Hentikan intervensi