FORMAT SERTIFIKASI TAHAP I

Desa : JALUPANGMULYA
Kecamatan : LEUWIDAMAR
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal : 19 JULI 2018
Bidang Kegiatan : II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *) : 01 ( Pembangunan Jalan Lingkungan Paving Block Kp. Caringin )

Jenis Prasarana / Sketsa Gambar – Ukuran Jumlah/ Volume Yg dicapai Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Tipe Prasarana / – Foto Kegiatan
Uraian Pekerjaan Sesuai Tidak Sesuai Tidak Catatan Pemeriksaan
Rencana
P (m) L (m) Luas (m2) √ √ Ukuran tidak sesuai
230 1.2 276 dengan RAB, Kualitas
pekerjaan baik
Paving Block uk. 10,5
x 21 x 6 cm

Jumlah 276

Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap II*)

Desa Jalupangmulya
Tanggal, 19 Juli 2018
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbangsos Kecamatan Kasi Ekbang Desa PDP/PDTI Kader Teknis Desa

( H. SAPRUDIN, S.AP ) ( ASEP SUPRIADI ) ( ASEP A TAFTAZANI ) ( IQBAL RAMADHAN, ST )

Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.
2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
 FORMAT SERTIFIKASI TAHAP I
Desa : JALUPANGMULYA
Kecamatan : LEUWIDAMAR
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal : 19 JULI 2018
Bidang Kegiatan : II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *) : 01 ( Pembangunan Jalan Lingkungan Paving Block Kp. Lisungbatu )

Jenis Prasarana / Sketsa Gambar – Ukuran Jumlah/ Volume Yg dicapai Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Tipe Prasarana / – Foto Kegiatan Sesuai Tidak Sesuai Tidak Catatan Pemeriksaan
Uraian Pekerjaan Rencana
P (m) L (m) Luas (m2) √ √ Ukuran tidak sesuai
287 1.2 344.4 dengan RAB, Kualitas
pekerjaan baik
Paving Block uk. 10,5
x 21 x 6 cm

Jumlah 344.4

Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap II*)

Desa Jalupangmulya
Tanggal, 19 Juli 2018
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbangsos Kecamatan Kasi Ekbang Desa PDP/PDTI Kader Teknis Desa

( H. SAPRUDIN, S.AP ) ( ASEP SUPRIADI ) ( ASEP A TAFTAZANI ) ( IQBAL RAMADHAN, ST )

Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.
2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
 FORMAT SERTIFIKASI TAHAP I
Desa : JALUPANGMULYA
Kecamatan : LEUWIDAMAR
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal : 19 JULI 2018
Bidang Kegiatan : II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *) : 01 ( Pembangunan Jembatan Gantung Kp. Tumbuk )
Jenis Prasarana / Sketsa Gambar – Ukuran Jumlah/ Volume Yg dicapai Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Tipe Prasarana / – Foto Kegiatan Sesuai Tidak Sesuai Tidak Catatan Pemeriksaan
Uraian Pekerjaan Rencana
Pondasi Tiang Pylon ( 2 buah)
P (m) T (m) L (m) jmlh V (m3) √ √
3 1.7 2.4 2 24.48
Pondasi Angkur ( 2 buah)
P (m) T (m) L (m) jmlh V (m3)
Jembatan Gantung
2.5 1.5 1.5 2 11.25

Tiang Pylon Besi WF 300.150 = 4 Btg

Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap II*)

Desa Jalupangmulya
Tanggal, 19 Juli 2018
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbangsos Kecamatan Kasi Ekbang Desa PDP/PDTI Kader Teknis Desa

( H. SAPRUDIN, S.AP ) ( ASEP SUPRIADI ) ( ASEP A TAFTAZANI ) ( IQBAL RAMADHAN, ST )

Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.
2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil
 FORMAT SERTIFIKASI TAHAP I
Desa : JALUPANGMULYA
Kecamatan : LEUWIDAMAR
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal : 19 November 2018
Bidang Kegiatan : II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *) : 04 ( Pembangunan Sumur Bor jumlah 5 unit Kp. Ondok, Kp.Sukamulya, Kp.Sukamaju, Kp. Saninten )

Jenis Prasarana / Sketsa Gambar – Ukuran – Foto Kegiatan Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Tipe Prasarana / Jumlah/ Volume Yg dicapai Sesuai Tidak Sesuai Tidak Catatan Pemeriksaan
Uraian Pekerjaan Rencana
√ √
2 x 1,5 meter ( 5 Unit )
Pembangunan Sumur
Bor + Bak Penampung
/ Pasangan Batu
Beton

Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap II*)

Desa Jalupangmulya
Tanggal, 19 November 2018
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbangsos Kecamatan Kasi Ekbang Desa PDP/PDTI Kader Teknis Desa

( H. SAPRUDIN, S.AP ) ( ASEP SUPRIADI ) ( ASEP A TAFTAZANI ) ( IQBAL RAMADHAN, ST )

Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.
2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil
 FORMAT SERTIFIKASI TAHAP I
Desa : JALUPANGMULYA
Kecamatan : LEUWIDAMAR
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal : 19 November 2018
Bidang Kegiatan : II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *) : 05 ( Pembangunan Pipanisasi Kp. Gunung tunggal )
Jenis Prasarana / Sketsa Gambar – Ukuran – Foto Kegiatan Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Tipe Prasarana / Jumlah/ Volume Yg dicapai Sesuai Tidak Sesuai Tidak Catatan Pemeriksaan
Uraian Pekerjaan Rencana
√ √
Pembangunan Sumur 400 meter
Pipanisasi / Pipa dan
pas batu

Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap II*)

Desa Jalupangmulya
Tanggal, 19 November 2018
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbangsos Kecamatan Kasi Ekbang Desa PDP/PDTI Kader Teknis Desa

( H. SAPRUDIN, S.AP ) ( ASEP SUPRIADI ) ( ASEP A TAFTAZANI ) ( IQBAL RAMADHAN, ST )

Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.
2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil
 FORMAT SERTIFIKASI TAHAP II

Desa : JALUPANGMULYA
Kecamatan : LEUWIDAMAR
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal : 08 Desember 2018
Bidang Kegiatan : II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *) : 02 ( Pembangunan Jalan Lingkungan Paving Block Kp. Caringin - Kp. Lisungbatu - Kp. Sukamaju )

Jenis Prasarana / Sketsa Gambar – Ukuran Jumlah/ Volume Yg dicapai Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Tipe Prasarana / – Foto Kegiatan
Uraian Pekerjaan Sesuai Tidak Sesuai Tidak Catatan Pemeriksaan
Rencana
P (m) L (m) Luas (m2)
765 1.2 918
Paving Block uk. 10,5
x 21 x 6 cm
√ √
Jumlah 918

Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap III*)

Desa Jalupangmulya
Tanggal, 08 Desember 2018
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbangsos Kecamatan Kasi Ekbang Desa PDP/PDTI Kader Teknis Desa

( H. SAPRUDIN, S.AP ) ( ASEP SUPRIADI ) ( ASEP A TAFTAZANI ) ( IQBAL RAMADHAN, ST )

Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.
2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil
 FORMAT SERTIFIKASI TAHAP II
Desa : JALUPANGMULYA
Kecamatan : LEUWIDAMAR
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal : 08 DESEMBER 2018
Bidang Kegiatan : II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *) : 02 ( Pembangunan Jembatan Gantung Kp. Tumbuk )
Jenis Prasarana / Sketsa Gambar – Ukuran Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Tipe Prasarana / – Foto Kegiatan Sesuai Tidak Sesuai Tidak Catatan Pemeriksaan
Uraian Pekerjaan Rencana
Pondasi Tiang Pylon ( 2 buah)
P (m) T (m) L (m) jmlh V (m3) √ √
3 1.7 2.4 2 24.48
Pondasi Angkur ( 2 buah)
P (m) T (m) L (m) jmlh V (m3)
2.5 1.5 1.5 2 11.25

Tiang Pylon Besi WF 300.150 = 4 Btg

Jembatan Gantung Lantai Plat Bordes 2 mm
Panjang : 19 meter , lebar : 1.40 meter
Gelagar Memanjang Besi L.40.40.4 mm
: 19 x 4 : 76 meter
Gelagar Melintang Besi U.65.40.4 mm
: 19 x2 : 38 meter
Seling Utama dan Seling Gantung
Panjang seling Ø 1.5'' = 43 meter, Ø 1" = 66,22 meter

Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap III*)

Desa Jalupangmulya
Tanggal, 08 Desember 2018
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbangsos Kecamatan Kasi Ekbang Desa PDP/PDTI Kader Teknis Desa

( H. SAPRUDIN, S.AP ) ( ASEP SUPRIADI ) ( ASEP A TAFTAZANI ) ( IQBAL RAMADHAN, ST )

Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.
2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil
 FORMAT SERTIFIKASI TAHAP II
Desa : JALUPANGMULYA
Kecamatan : LEUWIDAMAR
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal : 19 November 2018
Bidang Kegiatan : II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *) : 04 ( Pembangunan Sumur Bor jumlah 5 unit Kp. Ondok, Kp.Sukamulya, Kp.Sukamaju, Kp. Saninten )

Jenis Prasarana / Sketsa Gambar – Ukuran – Foto Kegiatan Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Tipe Prasarana / Jumlah/ Volume Yg dicapai Sesuai Tidak Sesuai Tidak Catatan Pemeriksaan
Uraian Pekerjaan Rencana
√ √
2 x 1,5 meter ( 5 Unit )
Pembangunan Sumur
Bor + Bak Penampung
/ Pasangan Batu
Beton

Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap III*)

Desa Jalupangmulya
Tanggal, 08 Desember 2018
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbangsos Kecamatan Kasi Ekbang Desa PDP/PDTI Kader Teknis Desa

( H. SAPRUDIN, S.AP ) ( ASEP SUPRIADI ) ( ASEP A TAFTAZANI ) ( IQBAL RAMADHAN, ST )

Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.
2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil
 FORMAT SERTIFIKASI TAHAP II
Desa : JALUPANGMULYA
Kecamatan : LEUWIDAMAR
Kabupaten/ Kota : LEBAK
Propinsi : BANTEN
Tanggal : 08 Desember 2018
Bidang Kegiatan : II - PELAKSANAAN PEMBANGUNAN DESA
Nomor RAB *) : 05 ( Pembangunan Pipanisasi Kp. Gunung tunggal )
Jenis Prasarana / Sketsa Gambar – Ukuran – Foto Kegiatan Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Tipe Prasarana / Jumlah/ Volume Yg dicapai Sesuai Tidak Sesuai Tidak Catatan Pemeriksaan
Uraian Pekerjaan Rencana
√ √
Pembangunan Sumur 400 meter
Pipanisasi / Pipa dan
pas batu

Kesimpulan:
1. Jumlah Anggaran yang sudah diserap Rp. ………….
2. Target fisik sesuai dengan jumlah anggaran yang diserap (%)
3. Realisasi fisik dibandingkan dengan jumlah anggaran yang diserap (%)

Rekomendasi (Dicairkan/tidak dicairkan untuk tahap III*)

Desa Jalupangmulya
Tanggal, 08 Desember 2018
Tim Sertifikasi,
Kasi Ekbangsos Kecamatan Kasi Ekbang Desa PDP/PDTI Kader Teknis Desa

( H. SAPRUDIN, S.AP ) ( ASEP SUPRIADI ) ( ASEP A TAFTAZANI ) ( IQBAL RAMADHAN, ST )

Keterangan:
1.Sertifikasi bangunan menjelaskan perkembangan fisik sebanding atau lebih besar dengan anggaran yang telah direalisasikan.
2. Penandatanganan oleh Kader Teknik Desa/Pendamping Desa wajib salah satu atau keduanya Sarjana Teknik Sipil