Waktu Pelaksanaan

No (Hari/Tanggal, Bulan Catatan Supervisi TTD Pihak Sekolah

Tahun )
1 26. Kepala Sekolah SMP telah melakukan
Supervisi setiap proses pembelajaran,
Namun masih ada 3 ( tiga ) orang yang
belum di Supervisi
(C)

2 17. Kurangnya Fasilitas Sekolah membuat

Guru terbatas dan tidak maklsimal dalam
menggunakan model pembelajaran dalam
mengajar. Contoh Lab
(C)

LEMBAR PELAKSANAAN SUPERVISI ( STANDAR PROSES)

*Diisi sesuai dengan waktu supervise yang dilaksanakan

LEMBAR PELAKSANAAN SUPERVISI MUTU (STANDAR PROSES )

 Catatan Hasil Analisi Hasil Aktivitas pendamping
Solusi / Tindak Lanjut
Pengamatan Pengamatan yang dilakukan
26. Kepala Sekolah 26. Kepala Sekolah 26.Tahun Yang akan datang akan Pendamping
belum melakukan telah dilakukan Supervisi 2 kali Setahun
Supervisi Setiap melakukanSupervisi untuk semua guru.
tahun setiap proses
Pembelajaran,
Namun masih ada 3
( Tiga) orang guru
yang belum di
Supervisi
17. Kurangnya 17. Kurangnya model 17. Harapan Kedepannya Sekolah Pendamping
pendukung model- pembelajaran/ruang dapat meningkat fasilitas dalam
model pembelajran lab dll membuat proses belajar mengajar.
disekolah guru tidak maksimal
dalam melaksanakan
proses belajar
mengajar.

*Diisi sesuai dengan waktu supervise yang dilaksanakan

Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
II. Tiba di Berangkat dari
Pada tanggal Ke
Pada Tanggal

III. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada Tanggal

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada Tanggal

V. Tiba Kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
Tanggal –mata untuk kepentingan jabatan serta dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Rahmatillah, S.Si., M.Pd

NIP.19710512 200212 1 008
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.

Waktu Pelaksanaan
No (Hari/Tanggal, Bulan Catatan Supervisi TTD Pihak Sekolah
Tahun )
1 82. Kepala Sekolah telah merumuskan dan
 menetapkan RKJM dan RKT yang terdiri
dari ,(1). Disusun sesuai rekomendasi hasil
evaluasi diri. (2). Diputuskannya dalam
rapat dewan pendidik. (3). Disahkan oleh
dinas pendidikan. (4). Dituangkan dalam
dokumen tertulis. Namun hanya 2 yang
belum terlaksana terlaksana, yaitu

2 86. Sekolah Telah melaksanakan kegiatan

kesiswaan meliputi, (1) menerima siswa-
siswi baru (PPDB).(2) layanan konseling (3)
ektrakurikuler (4) pembinaaan prestasi (5)
penelusuran alumni, Namun hanya 1 yang
belum terlaksana.

LEMBAR PELAKSANAAN SUPERVISI ( STANDAR PENGELOLAAN)

*Diisi sesuai dengan waktu supervise yang dilaksanakan

LEMBAR PELAKSANAAN SUPERVISI ( STANDAR KOMPETENSI KELULUSAN )

No Waktu Pelaksanaan Catatan Supervisi TTD Pihak Sekolah

(Hari/Tanggal, Bulan
 Tahun )
1 34. sekolah sudah melakukan sikap perilaku
yang mencerminkan sehat jasmani dan rohani
melalui keterlibatan dalam kegiatan kesiswaan
yang berupa ; (1) Olahraga (2) Seni (3)
Kepramukaan (4) UKS (5) Keagamaan (6)
Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani
dan rohani. Namun masih 1 yang belum
terlaksana.

2
36. sekolahsudah dapat melaksanakan kegiatan
keterampilan berpikir kreatif, produktif dan
kristis melalui (1) kegiatan di dalam dan di luar
kelas (2) praktik dilaboratorium (3) penelitian
sederhana (4) study wisata (5) seminar atau
workshop (6) peragaan atau pameran (7)
pementasan karya seni . namun, masih ada 4
yang belum terlaksana.
3

*Diisi sesuai dengan waktu supervise yang dilaksanakan

Catatan Hasil Analisi Hasil Aktivitas pendamping

Solusi / Tindak Lanjut
Pengamatan Pengamatan yang dilakukan
82. Sekolah belum 82. Sekolah telah 82. Untuk Tahun yang akan datang Pendamping
sepenuhnya menetapkan dan Sekolah akan merumuskan dan
menetapkan dan merumuskan RKJM menetapkan ke 2 point RKJM dan
merumuskan ke 4 dan RKT, tetapi ada 2 RKT yang belum dirumuskan dan
point RKJM dan RKT RKJM dan RKT yang ditetapakan.
belum di rumuskan
dan ditetapkan.
86. Kurangnya 86. Sekolah, telah 86. Harapan kedepannya Sekolah Pendamping
Informasi kepada melaksanakan akan melaksanakan kegiatan
Alumni Sekolah kegiatan kesiswaan, kesiswaan yang terdiri dari 5 point
tetapi hanya 4 point tersebut. Dan meningkatkan
yang dapat komunikasi antara Alumni dan
terllaksana. pihak sekolah.

LEMBAR PELAKSANAAN SUPERVISI MUTU ( STANDAR PENGELOLAAN)

*Diisi sesuai dengan waktu supervise yang dilaksanakan

LEMBAR PELAKSANAAN SUPERVISI MUTU ( STANDAR KOMP KELULUSAN)

Aktivitas
Catatan Hasil Analisi Hasil
Solusi / Tindak Lanjut pendamping yang
Pengamatan Pengamatan
dilakukan
34. Masih ada 1 point 34. sekolah sudah melakukan sikap 34. Tahun yang akan Pendamping
yang belum perilaku yang mencerminkan sehat datang sekolah akan
terlaksana disekolah jasmani dan rohani melalui meningkatkan
 keterlibatan dalam kegiatan pelaksanaan kegiatan
kesiswaan yang berupa ; (1) tersebut.
Olahraga (2) Seni (3) Kepramukaan
(4) UKS (5) Keagamaan (6) Lomba
yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani. Namun masih 1
yang belum terlaksana.

36. Sekolah belum 36.sekolahsudah dapat 36. Tahun yang akan Pendamping
sepenuhnya melaksanakan kegiatan datang sekolah akan
melaksanakan keterampilan berpikir kreatif, melaksanakan ke tiga
kegiatan produktif dan kristis melalui (1) point tersebut.
ketrampilan,berpikir kegiatan di dalam dan di luar kelas
dan kritis. (2) praktik dilaboratorium (3)
penelitian sederhana (4) study
wisata (5) seminar atau workshop
(6) peragaan atau pameran (7)
pementasan karya seni . namun,
masih ada 4 yang belum terlaksana.

*Diisi sesuai dengan waktu supervise yang dilaksanakan