TELLY ANAK USIA REMAJA

1. USIA
No Usia Remaja 1 2 3 4 5
1 12-15th 1 2
2 16-20th 1 1
3 21-24th 1 0
Jumlah 3 3

2. SEKOLAH
No Remaja Sekolah 1 2 3 4 5
1 Ya 2 3
2 Tidak 1 0
Jumlah 3 3

3. Pendidikan
Pendidikan yang
No
sedang dijalani
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 Perguruan Tinggi
5 Tidak Sekolah
Jumlah
1 2 3 4 5
0 0
0 1
2 1
1 1
0 0
3 3

4. Jenis Kelamin
No Jenis Kelamin 1 2 3 4 5
1 Laki-laki 2 0
2 Perempuan 1 3
Jumlah 3 3

5. Menstruasi
No Menstruasi 1 2 3 4 5
1 Ya 2 3
2 Tidak 1 0
Jumlah 3 3

6. Keluhan Saat Menstruasi

Keluhan Saat
No 1 2 3 4 5
Menstruasi
 1 Ya 1 2
2 Tidak 1 1
Jumlah 2 3

7. Apa keluhan Saat Menstuasi

Jenis Keluhan Saat
No 1 2 3 4 5
Menstruasi
1 Nyeri Perut 1 1
2 Pusing 0 0
3 Haid tidak Lancar 0 0
4 Nyeri Pinggang 0 1
Jumlah 1 2

8. Penanganan Keluhan Menstruasi

Penanganan Keluhan
No 1 2 3 4 5
Menstuasi
1 Minum obat 0 1
2 Minum Jamu 0 0
3 Dibiarkan 1 1
4 Lain lain 0 0
Jumlah 1 2

9. Kegiatan Diluar Rumah

Kegiatan Diluar
No 1 2 3 4 5
Rumah
1 Keagamaan 0 0
2 Karang Taruna 0 1
Bermain Bersama 2
3 2
Teman
4 Olahraga 1 0
5 Lain lain 0 0
Jumah 3 3

10. Kegiatan Kerohanian

No Kegiatan Kerohanian 1 2 3 4 5
1 Ya 2 3
2 Tidak 1 0
Jumlah 3 3

11. Organsasi
 No Kegiatan Organisasi 1 2 3 4 5
1 Ya 1 2
2 Tidak 2 1
Jumlah 3 3

12. Jenis Organisasi

Jenis Organisasi yang
No 1 2 3 4 5
diikuti
1 OSIS 1 1
2 BEM 0 1
3 HIMA 0 0
4 Lain-lain 0 0
Jumlah 1 2
13. Alasan
Alasan Tidak aktif
No 1 2 3 4 5
Organisasi
1 Malu 1 1
2 Tidak Ada Wadahnya 0 0
3 Tidak Ada Waktu 0 0
4 lain lain 0 0
5 Tidak perlu 1 0
Jumlah 2 1

14. Usia Reproduksi

Pengetahuan Mengenai
No 1 2 3 4 5
Usia Reproduksi

1 Ya 3 2
2 Tidak 0 1
Jumlah 3 3

15. Sumber Informasi Usia Reproduksi

Informasi dari mana
No 1 2 3 4 5
remaja mengetahuinya
1 Sekolah 1 0
2 Teman 1 0
3 Internet 0 2
4 Orang Tua 1 0
5 Lain-lainnya 0 0
Jumlah 3 2
16. Fungsi Reproduksi
Pengetahuan tentang
No 1 2 3 4 5
fungsi reproduksi
1 Ya 3
2 Tidak 0
Jumlah 3

17. Pengetahuan Penyakit Menular Seksual

Pengetahuan tentang
No Penyakit Menular 1 2 3 4 5
Seksual (PMS)
1 Ya 3 2
2 Tidak 0 1
Jumlah 3 3

18. Asal Informasi tentang PMS

Sumber Informasi
No 1 2 3 4 5
tentang PMS
1 Sekolah 2 0
2 Orang Tua 0 0
3 Majalah 0 0
4 Teman 1 0
5 TV 0 1
6 Lain lain 0 1
Jumlah 3 2

19. Pencegahan PMS

Pengetahuan Cara
No 1 2 3 4 5
Pencegahan PMS
1 Ya 2 2
2 Tidak 1 1
Jumlah 3 3

20. Penyimpangan Prilaku

No Penyimpangan Prilaku 1 2 3 4 5
1 Ya 0 0
2 Tidak 3 3
Jumlah 3 3
21. Jenisnya
Jenis Penyimpangan
No 1 2 3 4 5
Perilaku
1 Minuman Keras 0 0
2 Narkoba 0 0
3 Ketergantungan Obat 0 0
4 Lainnya 0 0
Jumlah 0 0

22. Kondisi Remaja

No Kondisi Remaja 1 2 3 4 5
1 Sehat 3 3
2 Sakit 0 0
Jumlah 3 3

23. Penanganan Pertama Jika Sakit

Penanganan Pertama
No 1 2 3 4 5
Yang Dilakukan
1 Didiamkan 0 0
2 Diberi obat warung 2 0
3 Obat Tradisional 0 0
Kepelayanan 1
4 3
Kesehatan
5 Lain-lainnya 0 0
Jumlah 3 3

24. Penggunaan waktu luang remaja

Penggunaan waktu
No 1 2 3 4 5
luang
1 Musik/Tv 1 1
2 Game Online 0 0
3 Olahraga 1 0
4 Rekreasi 0 2
5 Keagamaan 0 0
6 Bermain 1 0
7 Lain lain 0 0
Jumlah 3 3

25. Penyuluhan Kesehatan

 No Penyuluhan Kesehatan 1 2 3 4 5

1 Ya 3 2
2 Tidak 0 1
Jumlah 3 3

26. Informasi Penkes

Jenis Informasi Yang
No 1 2 3 4 5
Diperoleh Remaja
1 Rokok 1 1
2 Kesehatan Jiwa 0 0
3 Napza 2 0
4 Hiv/Aids 0 1
5 Sex bebas dan Pms 0 0
Jumlah 3 2

27. Sumber Informasi

No Sumber Informasi 1 2 3 4 5
1 Media elekrtronik 1 0
2 Sekolah 2 2
3 Teman 0 0
4 Media Cetak 0 0
5 Orang Tua 0 0
6 Tenaga Kesehatan 0 0
Jumlah 3 2

28. Merokok
No Remaja Merokok 1 2 3 4 5
1 Ya 2 0
2 Tidak 1 3
Jumlah 3 3

29. Alasan Merokok

Alasan Remaja
No 1 2 3 4 5
Merokok
1 Ikut-ikutan Teman 1 0
2 Coba-coba 0 0
3 Kemauan Sendiri 0 0
4 iIkutan Trend 0 0
5 Lain-lainnya 0 0
 Jumlah 1 0

30. Jika ya, usia berapakah remaja mulai merokok?

No Usia mulai merokok
1 12-15 tahun
2 16-20 tahun
3 21-24 tahun
Jumlah
1 2 3 4 5
1 0
0 0
0 0
1 0

31. Jika ya, berapa banyak batang rokok yang dikonsumsi setiap hari
Banyak rokok yang
No 1 2 3 4 5
dikonsumsi per hari
1 < 12 batang 1 0
2 > 12 batang 0 0
Jumlah 1 0

33. Minuman Beralkohol

Remaja
No Mengkonsumsi 1 2 3 4 5
Minuman Beralkohol
1 Ya 0 0
2 Tidak 3 3
Jumlah 3 3

34. Napza
No Pengunaan Napza 1 2 3 4 5
1 Ya 0 0
2 Tidak 3 3
Jumlah 3 3

35. Sex Bebas

No Sex bebas 1 2 3 4 5
1 Ya 0 0
2 Tidak 3 3
Jumlah 3 3

36. Orang Terdekat

Orang Terdekat
No 1 2 3 4 5
Remaja
1 Ya 3 2
 2 Tidak 0 1
Jumlah 3 3

37. Orang Terdekat

No Siapa orang terdekat 1 2 3 4 5
1 Ayah 0 0
2 Ibu 2 2
3 Saudara 1 0
4 Teman 0 0
5 Lain-lainnya 0 0
Jumlah 3 2

38. Penyelesaian Masalah

Cara Penyelesaian
No 1 2 3 4 5
Masalah
1 Diam 1 1
2 Marah-marah 0 0
3 Merokok 0 0
4 Pergi dari rumah 1 0
Cerita dengan orang 0
5 2
lain
6 Minum Alkohol 0 0
7 Berdoa 1 0
8 Menulis buku harian 0 0
Jumlah 3 3

39. Informasi kesehatan

Informasi Kesehatan
No. 1 2 3 4 5
yang Dibutuhkan
1 Rokok 0 0
2 HIV/Aids 0 0

3 Kesehatan Reproduksi 1 2

4 Napza 1 0
5 Kesehatan Jiwa 10 1
6 Lainnya 0 0
Jumlah 12 3
JA

6 7 Jumlah Keterangan
3
2
1
6

6 7 Jumlah Keterangan
5
1
6

6 7 Jumlah Keterangan

0
1
3
2
0
6

6 7 Jumlah Keterangan
2
4
6

6 7 Jumlah Keterangan
5
1
6

6 7 Jumlah Keterangan
 3
2
5

6 7 Jumlah keterangan

2
0
0
1
3

6 7 Jumlah Keterangan

1
0
2
0
3

6 7 Jumlah Keterangan

0
1

1
0
6

6 7 Jumlah Keterangan
5
1
6
6 7 Jumlah Keterangan
3
3
6

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

3
6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

3
6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan
3

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

2
1
6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan
3

6 7 Jumlah Keterangan

3
6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan

3
6 7 Jumlah Keterangan
1
2

6 7 Jumlah Keterangan

6 7 Jumlah Keterangan