FORMAT PENGKAJIAN REMAJA (12-24 tahun)

NAMAKK : Ujang
NAMA REMAJA : Lida
ALAMAT : Karanggan RT 01/01

1. Berapa usia anak remaja saat ini ?

1) 12-15tahun 2) 16 tahun-20 tahun 3) . 21-24 tahun
2. Apakah remaja saat ini sekolah ?
1) Ya 2) Tidak
3. Jika “Ya” apa pendidikan sekarang yang sedang dijalani?
1) SD 2) SMP 3) SLTA 4) Perguruan Tinggi 5) tidak sekolah
4. Anak remaja berjenis kelamin ? (jika laki-laki langsung ke no 9)
1) Laki-laki 2) Perempuan
5. Jika perempuan sudahkah menstruasi ?
1)Ya 2)Tidak
6. Apakah ada keluhan saat menstruasi ?
1)Ya 2) Tidak
7. Jika “ya” apa keluhannya?
1) Nyeri perut 3) Haid tidak lancar
2) Pusing 4) Nyeri pinggang
8. Jika ya, apa yang dilakukan ?
1) Minum obat 3) Dibiarkan
2) Minum Jamu 4) Lain-lain sebutkan ...........
9. Apa kegiatan anak di luar rumah ?
1) Keagamaan, sebutkan ... 4) Olahraga, sebutkan......
2) Karang Taruna 5) lain-lain sebutkan.....
3) Bermain bersama teman
10. Apakah remaja aktif dalam kegiatan kerohanian di sekolah/masyarkat ?
1) Ya 2) Tidak
11. Apakah aktif dalam organisasi?
1) Ya 2) Tidak
12. Jika ya, sebutkan organisasi apa yang diikuti?
1) OSIS 2) HIMA 3) BEM
13. Jika tidak alasannya.
1) Malu 3) Tidak ada waktu 5) Tidak perlu
2) Tidak ada wadahnya 4) Lain lain sebutkan…
14. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi?
1) Ya 2) Tidak
15. Jika ya dari mana remaja mengetahuinya?
1) Sekolah 2) Internet 3) Teman 4) Orang Tua
16. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
1) Ya 2) Tidak
 17. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)
1) Ya 2) Tidak
18. Jika ya, dari mana?
1) Sekolah 3) Majalah 5) TV
2) Orang tua 4) Teman 6) Lain lain sebutkan…
19. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
1) Ya 2) Tidak
20. Apakah ada penyimpangan perilaku?
1) Ya 2) Tidak
21. Jika ya, jenisnya :
1) Minuman keras 2) Narkoba 3) Ketergantungan obat
4) Lainnya, sebutkan............
22. Bagaimana kondisi remaja saat ini ?
1) Sehat 2) Sakit
23. Jika sakit, apa penyakit saat ini (Sebutkan)................................
24. Jika sakit penanganan pertama yang dilakukan oleh keluarga
1) Didiamkan 3) Obat tradisional 5) Lain-lainnya,
Sebutlan
2) Diberi obat warung 4) Ke pelayanan kesehatan
25. Apa yang remaja lakukan ketika ada waktu luang?
1) Musik/tv 3) Olahraga 5) Keagamaan
2) Game online 4) Rekreasi 6) Bermain 7) Lain-lain
sebutkan.....
26. Apakah remaja pernah mendapat penyuluhan tentang kesehatan?
1) Ya 2) Tidak
27. Jika Ya informasi apa yang didapat oleh remaja ?
1) Rokok 3) Napza 5) Sex bebas dan PMS
2) Kesehatan jiwa 4) HIV/AIDS 6) Lainnya………
28. Jika “Ya” dari mana sumber informasi yang didapat?
1) Media elektronik 3) Teman 5) Orang tua
2) Sekolah 4) Media cetak 6) Tenaga kesehatan
29. Apakah remaja merokok?
1) Ya 2) Tidak
30. Jika ya, usia berapakah remaja mulai merokok?
Kasih pilihan  buat pertanyaan tertutup ???
31. Jika ya, berapa banyak batang rokok yang dikonsumsi setiap hari?
Kasih pilihan  buat pertanyaan tertutup ???
32. Jika ya, apa alasan remaja merokok?
1) Ikut-ikutan teman 3) kemauan sendiri
2) Coba-coba 4) ikutan trend
33. Apakah remaja mengkonsumsi minuman beralkohol ?
1) Ya 2) Tidak
34. Apakah remaja menggunakan napza?
 1) Ya 2) Tidak
35. Apakah remaja pernah melakukan sex bebas ?
1) Ya 2) Tidak
36. Apakah remaja memiliki orang terdekat?
1) Ya 2) Tidak
37. Jika “Ya” siapa orang terdekat?
1) Ayah 2) Ibu 3) Saudara 4) Teman 5)Lainnya, sebutkan
38. Apa yang dilakukan remaja bila ada masalah ?
1) Diam 4) Pergi dari rumah 7) Berdoa
2) Marah-marah 5) Cerita dengan orang lain 8) Menulis buku
harian
3) Merokok 6) Minum alkohol 9) Lainnya……
39. Menurut remaja, informasi kesehatan apa yang dibutuhkan remaja
1) Rokok 3) Kesehatan reproduksi 5) Kesehatan jiwa
2) HIV/AIDS 4) Napza 6) Lainnya, sebutkan..................