Yth :
Ketua MUI Kabupaten Tasikmalaya
Di
Tempat
Assalamualaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : RIFQI FAUZI MUBAROK
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 20 Desember 2000
Alamat : Panggungsari RT 12 RW 03 Desa Taraju Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya haturkan terimakasih.
Mengetahui,