PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR 2 DI RSU SIAGA MEDIKA

PEMALANG

FORMAT ASKEP
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR RASA AMAN DAN NYAMAN
Dosen Pembimbing :

Sugiharto, Ns., MAN., Ph.D.

Disusun Oleh :
Nama : Muhammad Hafid Tajuddin
NIM : 202002030102
Kelas :B
Semester : 2 ( Dua )
Kelompok : VIII ( Delapan )

PROGAM STUDI SARJANA KEPERWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN
TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn C

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR RASA AMAN DAN NYAMAN
RSUD SIAGA MEDIKA PEMALANG

I. PENGKAJIAN

Riwayat keperawatan
Tanggal pengkajian : 17-06-2021
Jam pengkajian : 07:30 WIB

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama : Tn. C
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Petarukan, Pemalang

2. Biodata penanggung jawab

Nama : Ny. M
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hub. dgn klien : Istri

B. Pola Fungsional Gordon

1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan kesehatan
1.1. Riwayat penyakit dahulu
- Pernah mengatakan pernah menderita sakit maag
1.2. Riwayat penyakit sekarang
- Pasien mengeluh merasakan nyeri dibagian perut bawah, setelah
menahan buang air kecil pada saat bepergian
 - Pasien juga merasakan pusing

1.3. Keluhan utama

- Nyeri

1.4. Riwayat kesehatan keluarga

- Genogram

1.5. Riwayat kesehatan lingkungan

- Keluarga pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya jauh
dari jalan raya sehingga masih asri dan sejuk.

1.6. Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi

-
1.7. Prosedur bedah

- Pasien mengatakan sudah melakukan operasi batu ginjal

1.8. Riwayat penyakit masa anak-anak

- Pasien mengatakan punya riwayat penyakit pada masa kecilnya,
yaitu maag

1.9. Imunisasi
- Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi

1.10. Alergi
- Pasien tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan

1.11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

- Pasien mengatakan jarang minum air putih

1.12. Riwayat sosial

- Pasien mempunyai hubungan baik dengan tetangganya.

1.13. Personal hygiene

Sebelum sakit ; Selama sakit

Mandi : 1hari 2x ; 1hari 1x
Gosok gigi : 1hari 3x ; 1hari 1x
Cuci rambut : 1hari 1x ;-
Potong kuku : 1minggu 1x ;-
Ganti pakaian : 1hari 2x ;-

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik

Sebelum sakit ; Selama sakit

Makan pagi : 1x sehari ; 1x sehari
Makan siang : 1x sehari ; 1x sehari
Makan Malam : 1x sehari ; 1x sehari
 Kudapan : 1x sehari ; Tidak
Minum : 2 gelas/ hari ; 2gelas/ hari

3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum Sakit
BAK BAB
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 1x sehari
Jumlah urine : - Jumlah Feses :-
Warna : Kekuningan,jernih Warna : Kekuningan jernih
Bau :- Konsistensi :-
Selama Sakit
BAK BAB
Frekuensi : 1 kantong urine bag Frekuensi : 1x sehari
Jumlah urine :- Jumlah Feses :-
Warna : kekuningan,jernih Warna :-
Bau :- Konsistensi :-

4. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien dapat melakukan
aktivitas dengan mandiri

Selama Sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak melakukan

aktivitas dengan mandiri

Keluhan/masalah : Pasien sulit melakukan aktivitas dikarenakan pasca operasi

5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur

Sebelum sakit
Tidur siang : Keluarga pasien mengatakan bahwa selama ini pasien
mempunyai pola tidur siang yang teratur.

Tidur malam : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa tidur sekitar
jam 21.00.

Selama sakit
Tidur siang : Keluarga pasien mengatakan bahwa selama ini pasien tidak
bisa tidur siang dengan teratur

Tidur malam : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidur sekitar jam
21:30

Keluhan/masalah : Pasien sering merasakan nyeri terutama saat sehabis buang

air kecil. Sehingga pasien sering merasakan sulit tidur.

6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual

- Keluarga pasien mengatakn bahwa semua ini cobaan untuk
keluarga saya,semua ini pasti ada hikmahnya sendiri.
 7. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri
7.1. Sikap terhadap diri : Terbuka
7.2. Dampak sakit terhadap diri : Terhambat
7.3. Keinginan untuk mengubah diri : Mempunyai keinginan untu ksembuh
7.4. Gugup / relaks : Tidak gugup
7.5. Postur tubuh : Kurus
7.6. Kontak mata : Sangat baik
7.7. Ekspresi wajah : Pucat

8. Riwayat keperawatan untuk pola peran/hubungan

- Keluarga pasien mengatakan dalam hubungan baik baik saja tidak
masalah keluarga.

9. Riwayat keperawatan untuk seksualitas/reproduksi

-
10. Riwayat keperawatan untuk koping/toleransi stress
10.1. Stressor : Nyeri
10.2. Metode koping yang bisa digunakan :-
10.3. Sistem pendukung : Perhatian keluarga
10.4. Efek penyakit terhadap tingkat stress : Jam tidur berkurang
10.5. Ekspresi :-

11. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan

11.1. Agama : Islam
11.2. Kegiatan keagamaan : Beribadah

C. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter Umum
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Cosmosmentis
Tekanan darah :130/80 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi : 98 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
BB sebelum sakit : 44 kg
BB selama sakit : 38 kg
TB : 167 cm

2. Head to Toe (Kepala ke Kaki)

Kepala dan :
Rambut
Inspeksi : Bentuk kepala normochepal, warna rambut hitam
dan kepala terlihat bersih.

Palpasi : Tidak ada ruam, tidak ada pembengkakan, tidak ada

massa

Muka/Wajah :
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, sedikit pucat

Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada massa

Mata :
Inspeksi : Bentuk simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva
berwarna putih
Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada massa

Tes penglihatan : Tidak ada gangguan penglihatan

Hidung :
Inspeksi : Tidak ada polip, tidak ada luka disekitar hidung
Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada massa

Tes penghidung : Tidak ada gangguan penciuman

Telinga :
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, bersih, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada massa

Tes pendengaran : Tidak ada gamgguan pendengaran

Mulut :
Inspeksi : Tidak ada stomatitis,gigi bersih

Palpasi : Tidak ada pembengkakan.

Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening, tidak ada lesi
: Tidak ada masa, tidak ada pembengkakan
 Palpasi

Thoraks / dada
Inpeksi : Simetris
Paru-Paru
Auskultasi : Vesikuler normal
Palpasi : Letus Carais teraba
Perkusi : Tidak ada massa pada paru
Jantung
Auskultasi :
Palpasi : Tidak ada massa
Perkusi : Tidak ada pembengkakkan
Abdomen/perut
Inspeksi : Tidak ada lesi
Auskultasi : Tidak bising usus
Palpasi : Tidak ada massa
Perkusi : Tympani
Genetalia dan anus
Inspeksi :-
Palpasi :-
Ekstermitas Atas bawah kulit
Inspeksi : Simetris, tidak ada oedem
Palpasi : akral teraba hangat

..................... , ……….....……….......
Yang mengkaji

.................................
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
1. Pasien mengatakan nyeri dibagian perut bawah
2. Pasien mengatakan mengatakan sulit buang air kecil
3. Pasien mengatakan pusing dan tidak nyaman
4. Pasien mengatakan lemas dan lemah

P :Agen pencedera fisiologis

Q :Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R :Bagian perut bawah
S :skala 4
T :sewaktu-waktu, terutama sehabis buang air kecil

B. Data Objektif (DO)

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 130/80mmHg

Suhu tubuh : 36,8 o C

Frekuensi denyut nadi : 98 x/mnt

Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt

BB sebelum sakit : 42 kg

BB selama sakit : 38 kg :

TB : 167 cm

Usia : 67 Tahun
III. ANALISIS DATA
A. DS : Pasien mengatakan sering nyeri dibagian perut bawah
P :Agen pencedera fisiologis
Q :Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R :Bagian perut bawah
S :skala 4
T :sewaktu-waktu, terutama sehabis buang air kecil

DO : Pasien nampak gelisah

Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : .130/80 mmHg
Suhu tubuh : 36,8 o C
Frekuensi denyut nadi : 98 x/mnt
Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
BB sebelum sakit : 42 kg
BB selama sakit : 38 kg
TB : 167 cm

Etiologi (E) : Agen pencedera fisiologis

Problem (P) : Nyeri akut
B. DS : Pasien mengatakan pusing dan tidak nyaman
DO : Berat badan mengalami penurunan
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : .130/80 mmHg
Suhu tubuh : 36,8 o C
Frekuensi denyut nadi : 98 x/mnt
Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
BB sebelum sakit : 42 kg
BB selama sakit : 38 kg
TB : 167 cm
Etiologi : Gejala penyakit
Problem : Gangguan rasa nyaman
C. DS : Pasien mengatakan lemas
DO : Pasien tampak lemah
Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : .130/80 mmHg
Suhu tubuh : 36,8 o C
Frekuensi denyut nadi : 98 x/mnt
Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
BB sebelum sakit : 42 kg
BB selama sakit : 38 kg
TB : 167 cm
Etiologi : Tirah baring
Problem : Intoleransi aktivitas

PENGELOMPOKKAN DATA DAN ANALISIS DATA

No Tgl/jam DATA PENYEBAB MASALAH

1 17-07.00 DS: Pasien mengatakan sering Agen Nyeri akut
nyeri dibagian perut bawah pencedera
P :Agen pencedera fisiologis fisiologis
Q :Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R :Bagian perut bawah
S :skala 4
T :sewaktu-waktu, terutama
sehabis buang air kecil
DO: Pasien nampak gelisah,
dan merintih.

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran :
Cosmosmentis
Tekanan darah:130/80 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi : 98 x/mnt
Rr : 20
x/mnt
BB sebelum sakit : 44 kg
BB selama sakit : 38 kg
TB : 167 cm

2 07-07.15 DS : Pasien mengatakan pusing Gejala Gangguan rasa

dan tidak nyaman karena penyakit nyaman
lingkungan bising
DO : Berat badan mengalami
penurunan
Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran :
Cosmosmentis
Tekanan darah:130/80 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi : 98 x/mnt
Rr : 20
x/mnt
BB sebelum sakit : 44 kg
BB selama sakit : 38 kg
TB : 167 cm

3 17-07.30 DS : Pasien mengatakan lemas Tirah baring Intoleransi

DO : Pasien tampak lemah aktivitas
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran :
Cosmosmentis
Tekanan darah:130/80 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi : 98 x/mnt
Rr : 20
x/mnt
BB sebelum sakit : 44 kg
BB selama sakit : 38 kg
TB : 167 cm

IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit
3. Intoleransi aktivitas b.d Tirah baring

DAFTAR MASALAH
 DIAGNOSIS
NO KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF
DIAGNO (P berhubungan dengan E) DITEMUKAN TERATASI
SIS
16-06-201 20-06-2021
D.0078 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisiologis

17-06-2021 20-06-2021
D.0074 Gangguan rasa aman b.d
gejala penyakit

D.0056 Intoleransi aktivitas b.d Tirah 18-06-2021 20-06-2021

baring

V. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/ Diagnosis Rencana

Keperawata Tujuan
Jam Intervensi Rasional Paraf
n
dan Kriteria
Hasil

1. 07.00 Nyeri akut Setelah O: Observasi -Untuk

dilakukan letak nyeri menentukan
intervensi dimana letak
keperawatan nyeri yang
selama 1x24 N: Berikan dirasakan
jam di teknik
harapkan -Untuk
nonfarmakolog
pasien dapat mengurangi rasa
is untuk
memenuhi nyeri secara
mengurangi
kebutuhan perlahan
rasa nyeri
dengan -Untuk
kreteria hasil: E:Jelaskan
 skala nyeri penyebab,perio memberikan
menurun de dan pemicu edukasi pada
nyeri pasien

C: -Untuk
mengatasi nyeri
Kolaborasi
pemberian
analgetik

2. 07.15 Gangguan Setelah O: -Untuk

rasa nyaman dilakukan Identifikasi mengetahui
intervensi gejala yang gejala yang
1x24jam tidak mengakibatkan
diharapkan menyenangkan pasien tidak
pasien (nyeri) nyaman
merasakan
nyaman untuk N: -Untuk
istirahat memberikan
Berikan posisi kenyamanan
yang nyaman pasien
bagi pasien
-Untuk
mengajarkan
E: pasien
mengatasi
Ajarkan terapi gejala yang
latihan tidak
pernapasan menyenangkan
C: -Untuk
mengatasi nyeri
Kolaborasi
dengan
pemberian
analgetik

3 07.30 Intoleransi Setelah O:Monitor -Untuk

aktivitas dilakukan lokasi mengetahui
intervensi ketidaknyaman lokasi
1x24jam an atau nyeri ketidaknyaman
diharapkan saat bergerak atau nyeri saat
pasien dapat bergerak
melakukan
aktivitas secara N: Fasilitasi -Untuk
normal mengoptimalka membantu
n posisi tubuh mengoptimalkan
 untuk pergerakkan
pergerakkan sendi
sendi yang
aktif -Untuk
membantu
pasien
melakukan
E: Ajarkan
aktivitas
duduk ditempat
tidur -Untuk
membantu
mengurangi
C:Kolaborasi risiko jatuh pada
dengan pasien
fisioterapi,
pemasangan
alat pelindung
di samping
tempat tidur

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. C
Umur : 67 tahun
TGL/ NO
JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PARAF

16- DS:
06- D.0078 -Lakukan observasi letak Pasien mengatakan
2021 nyeri masalah nyeri
-Lakukan pemberian teratasi
DO:
teknik nonfarmakologis
Keadaan umum
-Lakukan edukasi : Sedang
mengenai penyebab, Kesadaran
periode, dan pemicu nyeri :
-Kolaborasikan pemberian Cosmosmentis
analgetik Tekanan darah
 :130/80
mmHg
Suhu :
36,8 C
o

Nadi : 98
x/mnt
Rr
: 20 x/mnt
BB sebelum sakit
: 44 kg
BB selama sakit
: 38 kg
TB :
167 cm

-Lakukan identifikasi
gejala yang tidak
DS:
17- D.0074 menyenangkan (nyeri) Pasien mengatakan
06-21 -Berikan posisi yang
istirahat dengan
nyaman bagi pasien nyaman teratasi
DO:
-Lakukan terapi latihan Keadaan umum
pernapasan : Sedang
-Lakukan pemberian Kesadaran
analgetik :
Cosmosmentis
Tekanan darah
:130/80
mmHg
Suhu :
36,8 Co

Nadi : 98
x/mnt
Rr
: 20 x/mnt
BB sebelum sakit
: 44 kg
BB selama sakit
: 38 kg
TB :
167 cm

- Lakukan Monitor lokasi

18- D.0056 ketidaknyamanan atau DS:
06-21 nyeri saat bergerak Pasien mengatakan
demam sudah turu
DO:
-Fasilitasi Keadaan umum
mengoptimalkan posisi : Sedang
tubuh untuk pergerakkan Kesadaran
 sendi yang aktif :
Cosmosmentis
-Ajarkan duduk ditempat Tekanan darah
:130/80
tidur
mmHg
Suhu :
- Berikan kolaborasi 36,8 oC
dengan fisioterapi Nadi : 98
x/mnt
Rr
: 20 x/mnt
BB sebelum sakit
: 44 kg
BB selama sakit
: 38 kg
TB :
167 cm

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. T

Umur : 45 th
Diagnosa
Tgl/Jam Perkembangan (S O A P) Paraf & Perawat
Keperawatan
17-06-21 Nyeri akut S :Pasien mengatakan rasa
nyeri teratasi.
O : Keadaan umum :
Sedang
Kesadaran :
Cosmosmentis
Tekanan darah:130/80 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi : 98 x/mnt
Rr : 20
x/mnt
BB sebelum sakit : 44 kg
BB selama sakit : 38 kg
TB : 167 cm

A : nyeri teratasi
P : Mengobservasi nyeri

17-06-21 Gangguan rasa S : Pasien mengatakan

nyaman pusing dan istirahat tidak
nyaman teratasi
 O : Keadaan umum :
Sedang
Kesadaran :
Cosmosmentis
Tekanan darah:130/80 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi : 98 x/mnt
Rr : 20
x/mnt
BB sebelum sakit : 44 kg
BB selama sakit : 38 kg
TB : 167 cm
A :Rasa nyaman teratasi
P : Masalah teratasi
17-06-21 Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan rasa
lemas teratasi.
O:
Keadaan umum :
Sedang
Kesadaran :
Cosmosmentis
Tekanan darah:130/80 mmHg
Suhu : 36,8 oC
Nadi : 98 x/mnt
Rr : 20
x/mnt
BB sebelum sakit : 44 kg
BB selama sakit : 38 kg
TB : 167 cm

A : Intoleransi aktivitas
teratasi
P : Masalah teratasi