HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Kualasimpang, 05 April 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/381/III/2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang Penerimaan Terpadu Bintara Polri Gelombang
II T.A. 2022, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

Tempat/tanggal lahir : KUALASIMPANG, 18 SEPTEMBER 2002
Agama : ISLAM Suku : ACEH
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG KABUPATEN
ACEH TAMIANG/24475
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanBintara

Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : DIKKI ZULKARNAIN

Tempat/tgl lahir : MEUREUDU, 01 JULI 1974
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

Tempat/tgl lahir : KUALASIMPANG, 18 SEPTEMBER 2002
Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Kualasimpang, 05 April 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD FADIL DIKKI ZULKARNAIN

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

Tempat/tgl lahir : KUALASIMPANG, 18 SEPTEMBER 2002
Suku : ACEH
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuanPasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas
Undang-UndangNomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Kualasimpang, 05 April 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

DIKKI ZULKARNAIN MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MUHAMMAD FADIL
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMMAD DIAZ Agama : ISLAM

ALFAIZ Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : DUSUN AR RAHMAN
Tempat Lahir : KUALASIMPANG DESA KOTA LINTANG KECAMATAN
Tanggal Lahir : 18 SEPTEMBER 2002 KOTA KUALASIMPANG KABUPATEN
Suku : ACEH ACEH TAMIANG
Tinggi Badan : 169,5 Cm KECAKAPAN
Berat badan : 57,5 Kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA AKTIF
Mata : HITAM
Ciri lain :-
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : 2008 s.d 2014 -
SMP : 2014 s.d 2017
SMA : 2017 s.d 2021
PT/Akd :- Prestasi:
-

Pengalaman kerja : -
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : DIKKI ZULKARNAIN

Tempat/tanggal lahir : MEUREUDU, 01 JULI 1974
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG

2. Nama ibu kandung : NURAZIZAH

Tempat/tanggal lahir : KUALASIMPANG, 26 JUNI 1975
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 SITI DIAZZAZQIA ALIQA W 15 KANDUNG PELAJAR ACEH TAMIANG

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 DEVI NOVITA W 37 KANDUNG IRT BANDA ACEH

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ZAINUDDI P 40 KANDUNG PERTAMINA ACEH TAMIANG
N
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)

MUHAMMAD FADIL MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang Penerimaan
Terpadu Bintara Polri Gelombang II T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ
Tempat/Tanggal Lahir : KUALASIMPANG, 18 SEPTEMBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Banda Aceh, pada hari Selasa tanggal 05 April 2022 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n.KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ACEH
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

FAJAR BUDIYANTO, S.I.K. MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72040514
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

b. Tempat/tgl lahir : KUALASIMPANG, 18 SEPTEMBER 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Kualasimpang, 05 April 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD FADIL MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

Camat Kota Kualasimpang

IMAM SUHERY, S.STP, M.SP.

Pembina TK.I
NIP. 19841220 200312 1 002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ACEH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIKKI ZULKARNAIN
Tempat/tgl lahir : MEUREUDU, 01 JULI 1974
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : KUALASIMPANG, 18 SEPTEMBER 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Kualasimpang, 05 April 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ DIKKI ZULKARNAIN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022

Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Kualasimpang, 05 April 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

MATERAI
10.000,-

DIKKI ZULKARNAIN MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

Tempat/Tanggal lahir : KUALASIMPANG, 18 SEPTEMBER 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG

KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG
Nomor telepon : 085261741007

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Kualasimpang, 05 April 2022

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

Tempat/Tanggal lahir : KUALASIMPANG, 18 SEPTEMBER 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG

KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG
Nomor telepon : 085261741007

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Kualasimpang, 05 April 2022

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

2. Tempat tanggal lahir : KUALASIMPANG, 18 SEPTEMBER 2002
3. Nomor ujian :
4. Alamat : DUSUN AR RAHMAN DESA KOTA LINTANG
KECAMATAN KOTA KUALASIMPANG
KABUPATEN ACEH TAMIANG
5. NIK KTP : 1116051809020003
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Kualasimpang, 05 April 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

DIKKI ZULKARNAIN MUHAMMAD DIAZ ALFAIZ

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75

NILAI IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
 - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;