MODEL : PP.

B – 04
NO. UJIAN CALON :
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
RESOR SUBANG
PABANRIM CALON BINTARA POLRI TA. 2022 ………………………………

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

PENERIMAAN CALON BINTARA POLRI TA. 2022
I. IDENTITAS CALON

1. NAMA LENGKAP : REIHAN AHMAD MUDABIGHY (PRIA / WANITA)*

2. TEMPAT / TGL LAHIR : SUBANG, 25 APRIL 2002
3. TINGGI / BERAT BADAN : 168,8 Cm 60 Kg
4. AGAMA : ISLAM
5. SUKU BANGSA : SUNDA
6. DIK UMUM TERAKHIR : SMA
7. PROGRAM / JURUSAN : IPS
8. LULUS TAHUN : 2020, IPK : .............................……….........................
9. PEKERJAAN : PELAJAR / MAHASISWA
10. ALAMAT : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL. DUKUH,
KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT KODE POS : 41256
NO. TELP / HP 081902407360
11. ORANG TUA / WALI :
a. NAMA : HARTONO
b. AGAMA : ISLAM
c. PEKERJAAN : WIRASWASTA
d. ALAMAT : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.DUKUH,
KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
II. PENILAIAN ADMINISTRASI ( Urutan Susunan Kelengkapan Berkas )
1. PASS PHOTO BERWARNA 4 x 6 LATAR KUNING = 20 Lembar : ADA / TIDAK ADA
2. ASLI/FC IJAZAH DAN SKHUN SD/ MADRASAH IBTIDAIYAH : ADA / TIDAK ADA
3. ASLI/FC IJAZAH DAN SKHUN SMP/ MADRASAH TSANAWIYAH : ADA / TIDAK ADA
4. ASLI/FC IJAZAH DAN SKHUN SMA/ MA/ SPM/ PDF/ SEDERAJAT : ADA / TIDAK ADA
5. ASLI/FC IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI D-I/ D-II/ D-III/ D-IV/ S-I : ADA / TIDAK ADA
6. FC SKEP AKREDITASI PRODI/ SERTIFIKAT AKREDITASI BAN-PT (BAGI PT) : ADA / TIDAK ADA
7. ASLI/FC AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR : ADA / TIDAK ADA
8. ASLI/FC KTP CALON DAN KTP ORANG TUA / WALI : ADA / TIDAK ADA
9. ASLI/FC KARTU KELUARGA : ADA / TIDAK ADA
10. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (Folio dan Ketik) : ADA / TIDAK ADA
11. ASLI/FC SURAT KETERANGAN SEHAT DARI INST. KESEHATAN : ADA / TIDAK ADA
 2
12. ASLI/FC SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) : ADA / TIDAK ADA
13. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI : ADA / TIDAK ADA
14. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH : ADA / TIDAK ADA
15. DAFTAR RIWAYAT HIDUP : ADA / TIDAK ADA
16. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA MENJADI ANGGOTA POLRI : ADA / TIDAK ADA
17. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT IKATAN DINAS DGN INSTANSI : ADA / TIDAK ADA
18. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI : ADA / TIDAK ADA
19. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN : ADA / TIDAK ADA
20. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
21. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL
DAN NORMA HUKUM
22. FC NO. UJIAN : ADA / TIDAK ADA
23. FC SURAT PENDAFTARAN : ADA / TIDAK ADA
24. SURAT PERNYATAAN SANGGUP DITEMPATKAN DI MANA SAJA : ADA / TIDAK ADA
25. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP/ SOGOK : ADA / TIDAK ADA
26. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN SPONSORSHIP : ADA / TIDAK ADA
27. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK (PRIA) : ADA / TIDAK ADA
28. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN (WANITA) : ADA / TIDAK ADA
III. KESIMPULAN PEMERIKSA
1. PERHITUNGAN UMUR :
a. PEMBUKAAN PENDIDIKAN : 25 – 07 – 2022
b. TANGGAL LAHIR : 25 – 04 – 2002
c. USIA CALON : 0 HARI 3 BULAN 20 THN
2. MEMENUHI SYARAT (MS) :………..……………………………….…..
3. TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS) KARENA :………..…………………………….……..
4. KETERANGAN LAIN :………..…………………………….……..
IV. PENUTUP
Demikian Laporan Hasil Pemeriksaan Persyaratan Administrasi ini dibuat dengan sebenarnya dengan
mengingat Sumpah Jabatan.
Mengetahui, .......................,..............................2022
a.n. KETUA PABANRIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
KETUA TIM RIKMIN

DJOKO SISWANTONO, S.Sos FERRI FERDIANTO

IPTU NRP 67100213 BRIGADIR NRP 89060387
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT Selama mengikuti kegiatan Pemeriksaan/Uji/Tes,
RESOR SUBANG terhadap Pelamar / Calon tidak dipungut biaya apapun.
PABANRIM CALON BINTARA POLRI TA. 2022

SURAT PENDAFTARAN

Nomor : ………../…../…..…….
1. Nama Lengkap Calon : REIHAN AHMAD MUDABIGHY
2. Tempat / Tanggal Lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002
3. Jenis Kelamin : PRIA / WANITA)*
4. Status Pernikahan : Menikah / Belum Pernah Menikah ) *
5. Suku Bangsa : SUNDA
6. Agama : ISLAM
7. Tinggi & Berat Badan : 168,68 Cm 65 Kg
8. Pendidikan Umum Terakhir : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA/SMK/MA/PDF/SPM/D-I/D-IV/S-1)*
a. Nama Sekolah/Universitas : SMAN 1 CIASEM di Kota SUBANG
b. Jurusan : IPS
c. Tahun Lulus : 2020
9. Pendidikan Khusus/Non Formil :…………………………………………( Pesantren/Kursus/Pelatihan/Diklat/ lainnya )*
10. Nilai Rata-Rata Berdasarkan Tahun Lulus / IPK : 83,07
11. Pekerjaan Calon : PELAJAR
12. Alamat Lengkap Calon (wajib diisi dgn lengkap) : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 005 RW 02, KEL. DUKUH
KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT KODE POS : 41256
Desa / Kel DUKUH Kec CIASEM
Kota / Kab SUBANG Prov JAWA BARAT
No.Telp / HP (+62) 81902407360
13. Orang Tua / Wali :
a. Nama Orang Tua / Wali : HARTONO
b. Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA
c. Alamat Pekerjaan Orang Tua / Wali : DESA DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG 41256
d. Alamat Lengkap Orang Tua / Wali : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL. DUKUH, KEC. CIASEM KAB.
SUBANG, JAWA BARAT KODE POS : 41256
No.Telp/HP (+62) 81902407360
14. Tanggal Penerbitan KTP Calon : 21 NOVEMBERI 2019 diterbitkan di SUBANG

Bandung, 2022
Tanda Tangan Calon
a.n. KETUA PABANRIM
Pas Photo SEKRETARIS
Latar Kuning

Ukuran
4x6 JIMMY RONAZ, S.H.
Ditulis dengan jelas & rapih, tinta warna hitam, KOMPOL NRP 67070371
menggunakan tulisan tangan dengan huruf balok
tanpa coretan / dihapus

*) Coret yang tidak perlu

 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

SUBANG, 7 APRIL 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/381/III/2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REIHAN AHMAD MUDABIGHY

Tempat/tanggal lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002
Agama : ISLAM Suku: SUNDA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : DUSUN DUKUH HILIR BARAT RT 05 RW 02 DESA
DUKUH KEC. CIASEM KAB. SUBANG 41256
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri
T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

REIHAN AHMAD MUDABIGHY

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : HARTONO
Tempat/tgl lahir : SUBANG, 02 MEI 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.
DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : REIHAN AHMAD MUDABIGHY

Tempat/tgl lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002
Alamat : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.
DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Subang, 07 April 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

ADE KARYA HARTONO

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REIHAN AHMAD MUDABIGHY

Tempat/tgl lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.
DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Subang, 7 April 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

HARTONO REIHAN AHMAD MUDABIGHY

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

ADE KARYA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : REIHAN AHMAD Agama : ISLAM

MUDABIGHY Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : DUSUN
Tempat Lahir : SUBANG DUKUH HILIR BARAT RT 05/02
Tanggal Lahir : 25 APRIL 2002 KEL. DUKUH KEC. CIASEM
Suku : SUNDA KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256
Tinggi Badan : 168,8 cm KECAKAPAN
Berat badan : 68 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA(AKTIF LATIN
)
Mata : COKLAT JAWA(AKTIF) ...............................
Ciri lain : ............................... SUNDA(AKTIF) ...............................
Golongan Darah :O INGGRIS(PASIF) ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus : MENGEMUDI MOBIL
SD : SDN TARUNAJAYA ........................................................................
SMP : SMPN 1 CIASEM ........................................................................
SMA : SMAN 1 CIASEM ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi: JUARA 1 PIALA MENPORA U16
2018
........................................................................ JUARA 1 LPI KAB. SUBANG 2019
........................................................................ ..... MAN OF THE MATCH FJL JABAR
................................................................... 2018
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : HARTONO

Tempat/tanggal lahir : SUBANG, 02 MEI 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02,
KEL. DUKUH
KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

2. Nama ibu kandung : KHAERUNISA

Tempat/tanggal lahir : SUBANG, 05 FEBRUARI 1983
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN SEBRANG, RT 02 RW 04
KEL. CIASEM HILIR,
KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

2. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat:

3. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat:

4. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 AURA W 14 KANDUNG PELAJAR DUSUN DUKUH HILIR
KIRANA THN BARAT, RT 05 RW 02
ALRASYA KEL. DUKUH
KEC. CIASEM
KAB. SUBANG
JAWA BARAT
KODE POS : 41256
2 ELFANY W 6 TIRI BELUM DUSUN DUKUH HILIR
SHIDQII THN BEKERJA BARAT, RT 05 RW 02
ATSILLAH KEL. DUKUH
KEC. CIASEM
KAB. SUBANG
JAWA BARAT
KODE POS : 41256

5.Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 MOH, TATANG P 56 KANDUNG POLRI BANDUNG
NUGRAHA THN
 2 H. HASYARI P 54 KANDUNG DOKTER SUBANG
THN

5. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 CHAERUL P 43 KANDUNG WIRASWASTA BELITUNG
THN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. SEPAK BOLA SMAN 2 SUBANG/PEMAIN/2017
b. SEPAK BOLA SMAN 1 CIASEM/PEMAIN/2018-2019
c. FUTSAL SMAN 1 CIASEM/PEMAIN/2018-2019

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. FUTSAL
b. SEPAK BOLA
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
(warna)

ADE KARYA REIHAN AHMAD MUDABIGHY

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : REIHAN AHMAD MUDABIGHY
Tempat/Tanggal Lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.
DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Bandung, pada hari Rabu tanggal 06 April 2022 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM

MATERAI
10.000,-

Drs. SOLICHIN, S.H. REIHAN AHMAD MUDABIGHY

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65050774
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : REIHAN AHMAD MUDABIGHY

b. Tempat/tgl lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.
DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Subang, 07 April 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

ADE KARYA REIHAN AHMAD MUDABIGHY

Camat

H. TONI S.Pd., M.Pd

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARTONO
Tempat/tgl lahir : SUBANG, 02 MEI 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.
DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

selaku orang tua/wali dari :

Nama : REIHAN AHMAD MUDABIGHY

No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.
DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Subang, 07 April 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

REIHAN AHMAD MUDABIGHY HARTONO

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : REIHAN AHMAD MUDABIGHY

Alamat: : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.
DUKUH KEC. CIASEM,
KAB. SUBANG, JAWA BARAT KODE POS : 41256

Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022

Nomor Peserta. :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Subang, 07 April 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda T
Materai
Rp 10.000,-

HARTONO REIHAN AHMAD MUDABIGHY

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : REIHAN AHMAD MUDABIGHY

Tempat/Tanggal lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.

DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

Nomor telepon : 081902407360

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Subang, 07 April 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-

REIHAN AHMAD MUDABIGHY

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : REIHAN AHMAD MUDABIGHY

Tempat/Tanggal lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL.

DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256

Nomor telepon : 081902407360

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

Subang, 07April 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-

REIHAN AHMAD MUDABIGHY

 Model : PP.A – 07 B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : REIHAN AHMAD MUDABIGHY (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian :……………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi : IPS
c. Tahun Kelulusan : 2020
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP : 83,07
Alamat / Kode Pos : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02,
KEL. DUKUH, KEC. CIASEM, KAB. SUBANG,
JAWA BARAT, 41256

No. Telp./HP 081902407360

Nama Orang Tua / Wali : HARTONO
Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas, maka
Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia
untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui Subang, 07 April 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

HARTONO REIHAN AHMAD MUDABIGHY

 Model : PP.A – 07 B
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI T.A. 2022
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : REIHAN AHMAD MUDABIGHY (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian :……….......................................................
Tempat / Tanggal Lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi : IPS
c. Tahun Kelulusan : 2020
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR : 83,07
Alamat / Kode Pos : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02, KEL. DUKUH
KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT
KODE POS : 41256
No. Telp / 081902407360
Nama Orang Tua / Wali : HARTONO
Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara Polri
T.A. 2022 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022 di Panda Polda Jabar, saya tidak
akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan memberikan
suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga yang ada
kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap siapapun
juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan Bintara Polri maupun
setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun diberhentikan tidak
dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3) di
atas, maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersedia untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung jawab
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui, Subang, 07 April 2022

Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : HARTONO
Materai
Rp 10.000,-

2. KETUA RT : RUSMINA REIHAN AHMAD MUDABGHY

 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA
POLRI TAHUN ANGGARAN 2022:
NAMA : REIHAN AHMAD MUDABIGHY

UMUR : 20 TAHUN

TEMPAT / TGL LAHIR : SUBANG, 25 APRIL 2002

NAMA ORANG TUA / WALI : HARTONO

ALAMAT : DUSUN DUKUH HILIR BARAT, RT 05 RW 02

KEL. DUKUH

KEC. CIASEM, KAB. SUBANG, JAWA BARAT

KODE POS : 41256

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI TA. 2022

NOMOR PESERTA : ………………………….………….….….….

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN

SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN :

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME,
BAIK DALAM BENTUK SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT
MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN,
BAIK SAUDARA SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM BENTUK
SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI ATAUPUN BENTUK PERTOLONGAN
LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI ATAUPUN PIMPINANNYA
SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA
DIUMUMKAN DI HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA
DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SEBENAR-

BENARNYA, SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA SAYA MAUPUN
PIHAK-PIHAK LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.

MENGETAHUI, SUBANG, 07 APRIL 2022

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
Rp 10.000,-

HARTONO REIHAN AHMAD MUDABIGHY

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REIHAN AHMAD MUDABIGHY

Tempat/tgl lahir : SUBANG, 25 APRIL 2002

Suku : SUNDA

Agama : ISLAM

Alamat : DUSUN DUKUH HILIR BARAT RT. 05/02 KEL. DUKUH

KEC. CIASEM KAB. SUBANG KODE POS : 41256

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis sampai
dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Subang, 07 April 2022

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

HARTONO REIHAN AHMAD MUDABIGHY

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

RUSMINA UDIN ADE KARYA