Checklist Audit 5R

UPTD. PUSKESMAS UMBULSARI

Jl. KH. Agus Salim No. 52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
email : puskesmasumbulsari@yahoo.com
UMBULSARI
Ruang / Poli :
Tanggal :
Penanggung Jawab :
Auditor :

Isilah dengan tanda “ √ “ jika sudah sesuai dan “ x “ jika tidak sesuai

NO STANDART HASIL

R1 - RINGKAS -

1 Barang tidak berguna disingkirkan

2 Barang pribadi tidak berada di ruang kerja
3 Semua barang diketahui status/ identitasnya
4 Tidak ada tempat tersembunyi yang tidak terkontrol
5 Stock persediaan barang tidak berlebihan
R2 - RAPI -

6 Semua barang memiliki tempat yang memadai

7 Semua tempat barang memiliki tanda batas
8 Semua tempat barang memiliki label
9 Ada denah/ peta peletakan barang
10 Ada prosedur penyimpanan tiap-tiap jenis barang
R3 - RESIK -

11 Dokumen, alat, material dan barang bebas debu

12 Ruangan bebas debu dan bau
13 Ada tempat sampah
14 Alat-alat yang sudah terpakai bersih kembali
15 Lampu penerangan kerja memadai
16 Ada jadual kebersihan
R4 - RAWAT -

17 Mengulangi kegiatan ringkas, rapi, resik setiap hari

18 Ada lomba kebersihan dan kerapian
R5 - RAJIN -

19 Melaksanakan budaya disiplin

20 Ada kerjasama
21 Menjadi panutan atau pelopor
HASIL

Auditor Pj. Audit

............................................ ............................................

Petunjuk penilaian :
Hasil tanda “ √ “ ditotal dibagi jumlah variabel R1/R2/R3/R4/R5 x % = Hasil
Nilai = ≥55% baik
<54 % kurang