SURAT KEPUTUSAN

No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016

tentang
Mekanisme Pendaftaran dan Verifikasi Peserta Pemilihan Umum Raya
Lembaga Kemahasiswaan
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Panitia Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, setelah,
MENIMBANG : 1. Bahwa pendaftaran dan verifikasi peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga
Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Indonesia akan segera dibuka;
2. Bahwa untuk memastikan berjalannya proses pendaftaran dan verifikasi
secara tertib dan teratur serta memberikan kepastian hukum perlu dibuat
suatu peraturan tentang mekanisme pendaftaran peserta Pemilihan Umum
Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Indonesia;
3. Bahwa untuk mengikat poin 1 dan 2 diatas perlu ditetapkan dalam sebuah
Surat Keputusan Panitia Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia.
MENGINGAT : 1. Aturan Dasar Ikatan Keluarga Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Indonesia tahun 2016 Pasal 77 dan
Pasal 78,
2. Ketetapan Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Indonesia no. 15/TAP/BPM FMIPA UI/X
/2016 tentang Tata Tertib Pemilihan Umum Raya dan Panitia Pemilihan
Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Indonesia,
3. Ketetapan Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Indonesia no. 16/TAP/BPM FMIPA
UI/X/2016 tentang Pemberian Mandat Ketua Panitia Pemilihan Umum Raya
Lembaga Kemahasiswaan (PPLK) Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Indonesia Periode 2016.
MEMUTUSKAN
1. Melaksanakan pendaftaran peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia secara luring.
2. Calon Peserta diharuskan mengambil formulir pendaftaran di ruang sekretariat BPM tanpa
diwakilkan.
3. Membatasi pendaftaran sebagai Calon Anggota Independen Badan Perwakilan Mahasiswa
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, Calon Ketua Umum
dan Wakil Ketua Umum Badan Eksekutf Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, dan Calon Ketua Umum Himpunan Mahasiswa
Departemen di lingkungan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas
Indonesia dengan syarat-syarat sebagai berikut:
a. sekurang-kurangnya aktif selama 1 (satu) tahun secara akademik di Fakultas
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia,
 b. menyandang status Anggota Aktif Ikatan Keluarga Mahasiswa Fakultas Matematika
dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, dan
c. berasal dari Departemen konstituen bagi Calon Anggota Independen Badan
Perwakilan Mahasiswa dan Calon Ketua Umum Himpunan Mahasiswa Departemen.
4. Melaksanakan verifikasi peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia secara luring.
5. Berkas-berkas yang diperlukan dalam verifikasi adalah:
a. Pindaian Kartu Identitas Mahasiswa dengan format sesuai lampiran I putusan ini:
i. jika kartu tersebut hilang, Surat Keterangan Hilang dari UPT PLK UI,
ditandatangani dan distempel jabatan oleh Kepala UPT PLK UI,
ii. Surat Keterangan Hilang tersebut wajib mencantumkan setidak-tidaknya
Nama dan Nomor Pokok Mahasiswa dari Kartu Identitas Mahasiswa yang
hilang.
b. Pindaian Kartu Tanda Penduduk dengan format sesuai lampiran I putusan ini:
i. jika kartu tersebut hilang, Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian Republik
Indonesia, Resor/Sektor dimana kejadian hilang tersebut terjadi,
ditandatangani dan distempel jabatan oleh Kepala Unit Sentra Pelayanan
Kepolisian Terpadu Resor/Sektor tersebut,
ii. Surat Keterangan Hilang tersebut wajib mencantumkan setidak-tidaknya
Nama, Alamat, dan Nomor Induk Kependudukan dari Kartu Tanda Penduduk
yang hilang.
c. Daftar Riwayat Hidup dengan format sesuai Lampiran II putusan ini.
d. Visi, Misi, dan Program Kerja Unggulan Calon Peserta dengan format sesuai Lampiran
III putusan ini.
e. Pas foto 1 (satu) lembar dengan menggunakan jaket almamater dan latar belakang
putih, dengan ketentuan berikut:
i. harus jelas mengidentifikasi subjek foto, tidak kabur karena guncangan atau
fokus,
ii. berukuran tinggi dan lebar sebesar 4 (empat) cm dan 3 (tiga) cm,
iii. mencakup bahu dan seluruh kepala subjek foto.
f. Surat Motivasi Calon Peserta yang menjelaskan alasan pencalonannya dan alasan
keyakinannya untuk menang dalam Pemilihan Umum Raya dengan format sesuai
Lampiran IV putusan ini.
g. Esai Akademik yang disusun calon tentang salah satu fenomena politik di FMIPA – UI
dengan format sesuai Lampiran IV putusan ini.
h. Surat Pernyataan penunjukan Manajer Kampanye dan/atau Tim Sukses dengan
format sesuai Lampiran V putusan ini.
i. Surat Keterangan IKM Aktif yang diterbitkan oleh BPM FMIPA UI.
j. Surat Keterangan Kelakuan Baik/Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian
Republik Indonesia, Resor/Sektor dimana Calon Peserta berdomisili, ditandatangani
dan distempel jabatan oleh Kepala Unit Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu
Resor/Sektor tersebut.
k. Sertifikat dari suatu kepanitiaan di lingkungan IKM FMIPA UI atau IKM UI, atau
surat keterangan dari Ketua Lembaga/Unit Kegiatan Mahasiswa/Badan Otonom di
lingkungan IKM FMIPA UI/IKM UI yang menerangkan pengalaman kerja Calon Peserta
yang disitasi dalam daftar riwayat hidup yang dimaksud dalam Ayat 4 Huruf c putusan
ini.
l. Cetakan laman Ringkasan Akademik dan Riwayat Akademik yang dilegalisir Sub
Bagian Akademik FMIPA UI.
m. Surat Keterangan sesuai dengan Lampiran VI putusan ini yang menerangkan
bahwa yang menandatangani surat keterangan:
i. berencana tetap menjadi mahasiswa aktif FMIPA UI hingga semester ATA
2017/2018,
 ii. belum pernah terkena sanksi akademik dan non akademik dari Universitas,
iii. bersedia tidak merokok di lingkungan FMIPA UI,
iv. bersedia patuh terhadap segala peraturan yang ditetapkan Panitia Pemira
Lembaga Kemahasiswaan FMIPA UI.
n. Surat Keterangan sesuai dengan Lampiran VII putusan ini yang menerangkan bahwa
yang menandatangani surat keterangan:
i. berkeinginan untuk berkontribusi aktif di Lembaga Kemahasiswaan FMIPA UI,
ii. bersedia cuti dari seluruh jabatan struktural di segala lembaga
kemahasiswaan, baik tingkat Universitas, Fakultas, maupun Departemen,
hingga pengumuman hasil Pemira,
iii. bukan anggota partai politik, dan segala organisasi sayap (onderbouw)nya.
o. Lembar dukungan sesuai dengan lampiran VIII putusan ini, yang ditandatangani oleh
i. 20% dari keseluruhan jumlah mahasiswa departemen tersebut yang terdaftar
di semester yang sedang berjalan untuk Calon Anggota Independen Badan
Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Indonesia dan Calon Ketua Himpunan Mahasiswa Departemen di
Lingkungan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas
Indonesia.
ii. 20% dari keseluruhan jumlah mahasiswa masing-masing departemen di
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia untuk
Calon Ketua dan Wakil Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia.
p. Bukti pembayaran biaya administrasi sesuai dengan lampiran IX putusan ini.
6. Berkas pada Ayat (5) dicetak, diisi, lalu diserahkan bersama dengan formulir pendaftaran
kepada Panitia Pemira yang berada di dalam ruang sekretariat BPM.
7. Berkas pada Ayat (5) huruf i, j, l, m, n, dan o diserahkan aslinya pada sidang verifikasi.
8. Berkas pada Ayat (5) huruf a, b, e, i, dan m dilengkapi oleh Calon Peserta, Manajer Kampanye,
dan seluruh Tim Sukses.
9. Calon Peserta yang belum menyerahkan berkas hingga tanggal 1 November 2016 pukul 18:00
dinyatakan gugur sebagai Calon Peserta Pemira dan tidak berhak mengikuti Sidang Verifikasi.
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan diperbaiki seperlunya. Demikian Surat
Keputusan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Agar semua orang mengetahuinya, memerintahkan pengumuman surat ini melalui lama Badan
Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia.
Ditetapkan di Depok, pada tanggal 24 Oktober 2016
Ketua Panitia Pemilihan Umum Raya Ikatan Keluarga Mahasiswa
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Indonesia

Benedictus Bayu Respati

NPM. 1506740295
Menyetujui,
Ketua Umum Badan Perwakilan Mahasiswa
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Indonesia

Reyhan Dani Lambaga

NPM. 1306398781
 Lampiran I
SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016

□ KIM □ KTP

□ Calon Peserta □ Manajer Kampanye

□ Tim Sukses

Nama :

_ NPM :

_ NIK :

TTD : _

□ KIM □ KTP

□ Calon Peserta □ Manajer Kampanye

□ Tim Sukses

Nama :

_ NPM :

_ NIK :

TTD : _

□ KIM □ KTP

□ Calon Peserta □ Manajer Kampanye

□ Tim Sukses

Nama :

_ NPM :
 Lampiran II
SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016
_ NIK :

TTD : _
 Lampiran III
SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016

Daftar Riwayat Hidup

Nama lengkap :
Nama Panggilan

: Tempat, Tanggal lahir :

Jenis Kelamin

:
Program Studi :
NPM :
Alamat Domisili :
Alamat sesuai KTP :
Nomor HP :
Alamat Surel :
Golongan Darah :

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Tahun Institusi

PRESTASI
Tahun Keterangan
 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
Tahun Keterangan

PENGALAMAN ORGANISASI
Tahun Nama Organisasi Jabatan

PENGALAMAN KEPANITIAAN
Tahun Kepanitiaan Jabatan

PENGALAMAN MENGISI ACARA

Tahun Keterangan
 Lampiran III
SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA
Visi

Tuliskan Visi Calon Peserta disini

Misi

1. Misi 1 Calon Peserta

2. Misi 2 Calon Peserta
3. dst.

Program Kerja Unggulan

1. Program Kerja Unggulan 1 Calon Peserta

Penjelasan Program Kerja Unggulan 1
2. Program Kerja Unggulan 2 Calon Peserta
Penjelasan Program Kerja Unggulan 2
3. dst.
 Lampiran IV
SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA
Ketentuan Penulisan Surat Motivasi

1. Menggunakan font Arial Narrow, 12 pt, spasi tunggal

2. Margin atas, bawah, dan kanan 1 inci
3. Margin kiri 1,5 inci
4. Tidak diberi spasi antar paragraf
5. Baris pertama paragraf menjorok ke kanan 1 inci
6. Terdiri atas minimal 600 kata

Ketentuan Penulisan Esai Akademik

1. Menggunakan font Arial Narrow, 12 pt, spasi tunggal

2. Margin atas, bawah, dan kanan 1 inci
3. Margin kiri 1,5 inci
4. Diberi spasi 1 baris antar paragraf
5. Baris pertama paragraf menjorok ke kanan 1 inci
6. Terdiri atas minimal 800 kata
7. Mencantumkan setidak-tidaknya 7 sitasi yang dapat dipertanggungjawabkan secara akademik
8. Tidak melakukan plagiat
 Lampiran V
SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Calon Peserta Pemira IKM FMIPA UI,

Nama :
NPM :
Jurusan :

dan selaku Manajer Kampanye,

Nama :
NPM :
Jurusan :

dengan ini menyatakan nama nama dibawah ini sebagai

No. Nama Jabatan

1. Manajer Kampanye
2. Wakil Manajer Kampanye
3. Tim Sukses
4. Tim Sukses
5. dst.

Depok, Oktober 2016

Nama Nama
NPM. NPM.
 Lampiran VI
SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA
UI/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini,

No. Nama Posisi NPM Jurusan

1. Calon Peserta
2. Calon Peserta
3. Manajer Kampanye
4. Wakil Manajer
Kampanye
5. Tim Sukses
6. dst.

dengan ini menyatakan bahwa:

1. kami berencana tetap menjadi mahasiswa aktif FMIPA UI hingga semester ATA
2017/2018,
2. kami bersedia tidak merokok di lingkungan FMIPA UI,
3. kami belum pernah terkena sanksi akademik dan non akademik dari Universitas,
4. kami bersedia patuh terhadap segala peraturan yang ditetapkan Panitia Pemira Lembaga
Kemahasiswaan IKM FMIPA UI.

Depok, Oktober 2016

Calon Peserta, Calon Peserta, Manajer Kampanye,

Meterai 6000

Nama Nama Nama

NPM. NPM. NPM.

Wakil Manajer Kampanye, Tim Sukses, Tim Sukses,

Nama Nama Nama

NPM. NPM. NPM.

dst.
 Lampiran VII
SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA
UI/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Calon Peserta Pemira IKM FMIPA UI,

Nama :
NPM :
Jurusan :

dan,

Nama :
NPM :
Jurusan :

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya/kami berkeinginan untuk berkontribusi aktif di Lembaga Kemahasiswaan IKM FMIPA

UI,
2. saya/kami bersedia cuti dari seluruh jabatan struktural di segala lembaga kemahasiswaan,
baik tingkat Universitas, Fakultas, maupun Departemen, hingga pengumuman hasil
Pemira,
3. saya/kami bukanlah anggota partai politik manapun,
4. saya/kami bukanlah anggota organisasi sayap (onderbouw) dari partai politik manapun.

Depok, Oktober 2016

Meterai 6000

Nama Nama
NPM. NPM.
 Lampiran VIII
SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA

LEMBAR DUKUNGAN CALON PESERTA

Pemilihan Umum Raya (Pemira) FMIPA UI 2016

Nama Calon :
_ Jenis Pencalonan (Lingkari Salah Satu)
1. Anggota Independen BPM
2. Ketua dan Wakil Ketua BEM
3. Ketua HMD Biologi/Fisika/Geografi/Geosains/Kimia/Matematika

No. Nama Lengkap NPM Jurusan/Angkatan TTD

 Lampiran IX
SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA
Tabel Biaya Administrasi dan Jaminan
Peserta Pemira IKM FMIPA UI

Jenis Pendaftaran Biaya Administrasi

Anggota Independen Rp 50.000
BPM FMIPA UI
Ketua Umum HMD Rp 50.000
di lingkungan IKM FMIPA UI
Ketua Umum dan Wakil Ketua Umum Rp 50.000
BEM FMIPA UI