PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGKERTA
Jalan : Pasirpari Ds. Sindangkerta Kec. Pagelaran Cianjur (43266)

e-mail : pkmsindangkerta@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 048/PKM-SDK /II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hj. Tuti Amalia, SKM, M. Kes

NIP : 19680917 199101 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sindangkerta
Intitusi Fasyankes : UPTD Puskesmas Sindangkerta

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum dalam
lampiran surat ini telah melaksanakan tugas Pemeriksaan Specimen Swab/Antigent Kasus
Covid 19 sesuai hari penugasan yang tercantum dalam lampiran tersebut. Demikian surat ini
dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 27 Februari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sindangkerta

Hj. Tuti Amalia, SKM, M. Kes

Penata Tk I
NIP.19680917 199101 2 002
 PERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGKERTA
Jalan : Pasirpari Ds. Sindangkerta Kec. Pagelaran Cianjur (43266)
e-mail : pkmsindangkerta@gmail.com

LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS DAFTAR NAMA TENAGA

KESEHATAN YANG MENANGANI COVID19 PETUGAS PEMERIKSAAN SPECIMEN
SWAB/ANTIGENT PASIEN COVID 19 PADA UPTD PUSKESMAS SINDANGKERTA BULAN
FEBRUARI 2022

No Nama JENIS RUANG TANGGAL

NAKES BERTUGAS PENUGASAN
1 Ermawati Kamaludin ATLM LABORATORIUM 2 S/D 27
FEBRUARI 2022
2 Mila Karmila.Amd.Keb BIDAN KIA 2 S/D 27
FEBRUARI 2022
3 Fery PERAWAT BP 2 S/D 27
Ferdiansyah.Amd.Kep FEBRUARI 2022

Cianjur, 27 Februari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Sindangkerta

Hj. Tuti Amalia, SKM, M. Kes

Penata Tk I

NIP.19680917 199101 2 002