KEMENTERIAN

KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA

FORMULIR DOKUMEN PENCAIRAN TERMIN II

PELAKSANAAN PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN

DI PONDOK PESANTREN

TAHUN 2O2L

!:

DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN
MASYARAKAT KEMENTERIAN KESEHATAN RI
 t}:ryr6reW&
MN PESAhIIREN AIFISHI.AH TAIUC
{TKJ$*!Ti$Mpl$$*-& t$LAM AL,i$tit&}J B*,ARiltN$ $SF{S#L}
SUDIMAMPIR . BALONGAN . INDRAMAYU
j=gr=,:11ryL;,Ili$=lLry"
Nomor : l liKKM-PAT/IXl20zl Indramayu,20 September 2021
Larnpiran : I (satuii:erkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin II

Kepada Yth.
Pej abat Pem buat Komitmen Pengadaan BarangJasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
.fl.FIR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd Adl'atrna 72i
.lakarta Seiatan

Berdasarkan Surat Perjanlian Keriasama untuk kegiatan Peningkatan Peningkatan Kualitas

Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantrem Tahun 2021 antara Pejabat Pembuat
Iiomitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Kelompok
Kerja fulasyarakat Pesantren Al-Ishlah Ta.;ug Nomor: .. tanggal
.................i maka dengan ini kami rnengajukan pennohonan pernbayaran termin II
sebesar 30 9/o dari nilai bantuan sebesar Rp. 10t).t)00.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian
sebagai berikut :

Nilai Bantuan Rp. 1,J0.000.00S

Nilai Penrlra_varan termin II (309r) Rp 30"000.000
Bersama dengan rni kami la:npirkan :

1" Kuitansi bukti penerimaan uang Termin II

2. Rincian Anggaran Biaiia {RAB)
3. Rencana Penggunaan Dana Tenain iI
4. Rencana Penarikar l)ana Bank Termin II

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin II ini dibuat, atas perhatiannya
karni ucapkan terima kasih.

Kami
Al-Ishlah Tajug,
PESANTR €N

At-ts

8,qLoruc
S.T
+

KT-IITAN{SI PENIBAYAR{N LANG S UI\G

Tahun Anggaran 2421

NomorBukti
Mata Anggaran 526312

Sudahterima dari Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa TA2A21
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
.lumlah uang Rp.30.000.000
Terbilang juta rupiah
Tiga pululz
llntuk Pembayaran Termin II sebesar 3\a/o dalam rangka kegiatan Peningkatan
Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pandok Pesantren Tahun
2t27 sesuai Swat Perjanjian Kerjasama Nomor:
Tanggal

Indramayu, . .. ... .. 20?1

An. Kuasa Pengguna Anggarantsarang KKIvI Pesantren Al-lshlah Tajug

Pejabat Pembnat Komitmen Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Donal Simanjuntak, SKM, MKM , S.T

NIP. 19731206 199803 1 001 Ketua KKM Pontren
 RENCANA PEN66UNAAN DANA {RpD} TAHAP il

Pontren : Al-lshlah Tajug Kecamatan : Balongan

Nama KKivl : KKM Pontren Al-lshlah Tajug Kabupaten : Indrarnayu

ItJo. i".!reian Jumlah

lJnit
I BAHANlMATERIAL
PEMBANGUNAN TEMPAT CUC| TANSAN PAKAT SABUN tcrp$)
1 8ak euci Tangan 1( i5 0 Unit 25*.0S0
4a
Kran Ai;" 1"5 0 15 Unit t6fl.00ff
? Ba.1a Ringan 3fi 30 0 30 Balang 75.0c0
Baud Baja Ringan 4 4 0 4 Pak 200.000
q,
Paralon 1,/2 ln 90 ort 0 90 Batang 25.000
6 Paraion 2 ln 6U 6U 0 80 Batang 47.000
7 Leter L 1/2 ln 4A 4A 0 40 &uah 3.000
8 Leter T 1/2 ln 40 40 0 40 Buah 3.500
o Leter L 2 In 40 4A U 40 Buah 15.000
10 Lem Paralon q
5 0 5 Kaleng 35.000
i:i!

I PEM8ANGUNAN TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH {TPS}

1 Bata Merah 2000 2000 0 2000 Buah 700
2 Pasir Pasang 1, L 0 1 Truk 1.800.000
3 Semen )n zfi 0 20 Zak 55.000
4 Semen Putih 1 1
0 1 Zak 90.000
5 Lem Fox 15 1q n 'I5 Bungkus 12.000
6 Plat 2 7" 0 2 Lembar 800.000
7 Besi Siku 2 2 n L Buah 250.000
8 Esel Pintu 1U 10 0 10 Buah 38.000
9 Mata Las 1 1 0 \ Pak 135.000
10 Cat Tembok 5 ke 3 3 0 3 Pale 155.000
11 Cat Meni Besi 3 3 0 3 Kaleng 62.000

c REHABITITASI DAPUR PONPOI( PEFANTREN

I Keramik 40x40 96 90 0 90 Duz 65.iI00
Kersmik 25x,t0 20 ZtJ 0 20 0uz 70.000
3 Hslo 4x4 100 * 92 1s0 Batang 2.r00.00s
4 GRE t1 2A 0 1a Lembar 55,000
5 Baud Skrup 10 10 0 1U Pak 200.000
6 Mata Grinda l" 1 0 l- Pak 60.000
-7
Kompon 7 2 0 2 Zak 90.ooo
I Kain Kompon 10 10 10 Gulung 5.000
9 Lis 50 50 0 s0 Batang 25.000
10 Cat Lis 2 2 0 2 Kg 50"000
11 Cat Tembok 1 1 0 1 Pale 700.000
1t Cat Atap 2 2 0 Pale 600.000
1"3 Semen 40 40 0 40 Zak 55.000
1
14 Pasir Pasang 1 0 1- Truk 1.800.000
15 Baja Ringan 8 o 0 I Batang 75.000
1"6 Baud Baja Ringan 1 1 0 1 Pak 200.000
17 Bak Cuci Piring dan Sayur 2 f 0 2 Unit 375.000
1,8 Kran Air 7 2 0 2 Unit 160.000
L9 Paralon 112 ln 5 E U 5 Eatang 25.000
2A Faralon 2 [n 3 3 0 3 Batang 47.000
2L Paraion 4 ln 1 1 0 1 Batang 95.000
11 Lem Paralon 35.000
1 1" 0 1 Kaleng
23 Leter L U2 ln 10 10 0 10 Buah 3.000
24 Leter T 3"/2 In B I 0 I Buah 3.500
 Harga
Uraian Pengajuan Iumlah {Rp.}
Kehutuhan Satuan {Rp.}
Saat Ini
25 Leter L 4 ln I 2 0 2 B*h 45.000
26 Leter L 2 In 3 3 0 3 Buah 1s.000
21 Sok Drat Luar 2 ln ? a
0 J Buah r.5.000
zo Kayu Kruing 6x12 2 2 0 2 Batang 250.000
29 Papan Kruing 2x20 I Q 0 a Lembar 180.000
30 Kayu Kaso Kruing 4x6 6 6 0 6 Eatang 160.000
ll
Kitcen Set 1 0 1
1 Unit 1_400.000 1.400.000
Rak Piring 1 0 1 I Unit 1.000.000 1"000.000
Jf Paku 7 7 0 7 Kg 20.000
34 Kusen Pintu 2 2 U 2 Unit 800.000
J) Kuas 4 lnc 5 5 0 5 Buah 12.000
36 Kuas 2 lnc 5 5 0 5 Buah 8.000
3] Roil Cat 3 f
0 3 Buah 35.000
fo Bak Cat 3 3 0 3 Buah L5.000
39 Ampelas 4 A
0 Meter 10.000
Jumlah ( 4.700.o00
Jumlah .700.000
il 8AHAN DAN PERATATAN DES'NFEKTAN SERTA APD
1 Sprayer Tangki Automatic 2 2 2 Buah 700.ooo 1"400.000
I Thermogun 2 2 2 Buah 4s0.000 900.000
3 APD 10 10 10 Setel 150.000 1.s00.000
4 Masker 58 5B 5B Lusin 60.000 3.480.000
5 Desinfektan 250 ml 50 EA 50 Botol 30.o00 1.soo.000
6 Sabun Cuci Tangan 200 ml 60 60 60 Buah 28"000 1.680.000
7 Handsanitizer Gel 100 ml 180 t"B0 180 Botol 15.000 2,700.000
8 Karbol 800 ml 30 30 30 Botol 2B^000 840.000
9 Vitamin C Triman 50 20 Box 25.000 500.000
r"i,?iii iiiilltit .:il+li;

ilt UPAH KERJA

Upah Kerja Pembuatan CTPS
L 2A 2G n 20 HOK 375.000
(Tukang 3 Orang)
Upah (erja Pembuatan TPS
I L0 10 0 10 HOK 375.000
{Tukang 3 Orang}
a
tlpah Kerja Rehabilitasi Dapur
30 19 11, ?n HOK 375.000 4.125.000
{Tukang 3 Orangi
:i: Jumlah lll 4.125.00(
lv OPERASIONAL
1 Sosialisasi Program
Transport Sanitarian 2 2 0 2 0rang 50.000
Konsumsi Snack 2A ?n 0 2A Kotak 15.000
2 Pembentukan KKM
Transport Sanitarian z 2 0 2 Orang 50.000
Konsumsi Snack 18 15 3 18 Kotak 15.000 45.000
3 Alat Tulis
Kertas A4 SIDU t 1 1 Duz 22s.000 225.000
(ertas F4 SIDU 1 1 1 Duz 250.000 250.000
Spidol Whiteboard 1 1 l" Pak 96.000 95.000
Pulpen 1 L 1 Pak 24.000 24.000
Buku Tulis 1 1 1 Pak 40.000 40.000
Hekter kecil 2 2 2 Buah 15.000 30.000
Hekter besar ? 2 2 Buah 25.000 50.il00
lsi hekter kecil ( 5 5 pak 2.000 10.000
lsi hekter besar 5 5 5 pak 3.000 15-O00
Mika ) 2 2 pak 35.000 70.000
Kertas jilid 2 2 2 pak 35.000 70.000
Bak stempel 1 7 t Buah 10.000 10.000
 Volume
Harga
No. Uraian Realisasi Pengajuan Kumulatif Iumlah (Rp.)
l{ebutuhan l,rnit Satuan (Rp.)
Tahap Lalu Saat lni s.d. saat lni
Tinta stempel L 1 1 Buah 10.000 10.000
Lakban hitam 2 2 2 Buah 20.000 40.000
Pembuatan Stempel KKM 1 1 0 1 Buah 50.000
4 Perlengkapan P3K
Dextral/Obat Batuk 8 I I Box 73.OO0 584.Oofi
lncidal 8 8 I Pak 34.500 276.000
Yusimox 8 B I Box 46.000 368.000
Emturnas 8 I I Box 19.000 1-52.000
Spasminal 8 8 d Box 65.000 520.00s
5alonpas 8 B Pak 7.000 56.000
Betadin 10 10 10 Buah 10.000 100.000
Hansaplas B 100 10 10 fU Pak 27.000 270.000
Plester 10 L0 10 Box 10.000 100.000
Alkohol 10 10 i.0 Botol 5.000 50.000
Kassa 10 10 1S Pak 5.000 50.000
Kapas 10 10 10 Buah 5.000 50.000
lnsto 8 B B Buah 13.000 104.000
Salep 88 8 B 8 Buah 11.000 88.000
MKP Lang B B 6 8 Buah 21.000 168.000
Mylanta Tab B 6 8 Buah 7.000 56.000
Sangobion 8 B d Botol 16.000 128.000
Laserin e 8 t' Buah 18.500 L48.000
Freshcare I a 8 Buah 12.000 oA nnn

Balsem Lang 40 gr I o B Buah 17.000 136.000

Cclfever Adult 5 8 Buah 7.000 55.000
Diapet I fl I Lembar 2.500 20.000

Papan infcrmasi Pelaksanaan

5 1 1 Buah 60.000 50.000
Keggiatan 1,2*xBC

Sp*r:duk Edukasi Masyarakat

6 4 Buah 180.000 720.000
Pontren 3xl"
7 lpanduk di TFS 4,5xG,5 L L 1 Euah 18C.oSC 180_00*
P*ster [dukasi Masyarakat
5 50 50 50 Lembar 5.000 250.00*
Pontren
9 Stiker Bantuan Pada Sarana 18 18 18 Lembar 3.000 54.000
10 Transport Ke Bank 4 2 2 4 Kali 200.000 400.000
11 Transport Belanja Material 6 5 1 6 Kali 50.000 50.000
Tran$port Koordinasi Ke :
3 2 1 Kali 200.000 200.000
Kabupaten
1a lransport Menyampaikan LPJ
L 1. L Kali 200.00G 200.ooo
Ke Kabupaten
it:i:;Ji'ti Jumlah lV r:.ii* 6.575.SS0
Total Pengajuar Rp. 30.{no.trx}
Terbilang r Tiga Puluh Juta Rupiah

lndramayu, 20 September

Diverifikasi Dipcri[52 t";i;,r. Disusun Oleh,

Satker Dit. Kesling Pan*r:*Sti,r6ja6;h llrslirg i'::*e:,m..s r/
iippa i<
Ii'rkes Kab, lndram:y ir 5anitarian Pusi'tr.xis
*:ff PESAN

I ].r * AL.I G

Donal Simanjuntak, Sl(M, MKM

\
I
\i I
vjqllYUBtNl, B.Sc.5. 5os
s

.:H
U/rts,b
t}lIIRA R OKTAV|.Ir.;!, /...Md
NlP. 19731206 1"99803 1 001 I\ilP. 196: 0r2C :.9 i9i,3 : C03 llti. '.i3./1.0C1],j19:j3 3 003
 PEMERINTAH KABUPATET{ INDRAMAY U
DINAS KESEHATAN
JI... MT Haryono No. 9 Telp"/Fax (0234) 272125 Sindang 45221
I}iI]EAMAYU

SUBAT TEEMSIIOI{AI{ {'EHAEIKAN DArXA I}ARI BANK

Kepada Yth.

Bapahlbu Pitrpinan Bank Mandiri

Indramayu Jatibarang

Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM Pesantren Al-lshlah Tajug Kami mohon
rekcmendasi untuk penarikan dana dari bank dalarn rangka pelaksanaan pembangunan sarana
Pro*eram Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren.

Atas keriasama dalarn pengendalian pelaksanaan Program, kami sarnpaikan terirna kasih.

Dinas Kesehatan Kab. IndraffiB),u, 20 September 202i

Hormat saya,
Fasiiitator Kabupaten/Penanggung Jawab Kesiing

rJ
S. Sc's
198903 2 00_5

Tembusan:
l. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Pimpinan Pesantren
3. Kepala PuskesrnaslSanitarian Puskesnras
4. Arsip
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA {LPD} TERMIN I

Pontren Al-lshlah Tajug Kecaffiatan Balongan

Nama KKM KKM Pontren Al-lshlah Tajug Kabupaten lndramayu
Biaya Laporan Lalu
No, Uraian
Satuan (Rp.) lumlah {Rp.} Vo, Satuan {Rp.} Jurnlah {Rp.} Satuan (Rp.) Jumlah {Rp.}

I BAHAN/ \4ATERIAL
TEMPAT
1 Bak Cuci Tangan 15 250.000 3.750.*00 1q 250.800 3.750.000
2 Kran Air 160"0f}0 2.4S0.Ooil 15 160.000 ?.4f1o.o00
3 Baia Rinean 3e 75.0G0 2,25*.0** 30 75.00* ?.25S.ilSo
Eauc'Baia Rinean 200.&08 8ro.cG* 200.osc 800.o00
5 r^araian if 2ln s0 25.000 ?.:50.fJG0 90 25.80S 2.250.000
c Par-alon 2 ln 80 4.7.000 3.760.0G0 6U 47.000 3.760.000
Lete. L 1/2 ln 4A 3.000 120.000 40 3.000 12r).000
q
'-eler 1 1/z ln 3.500 L40.oss 40 3.50S 1"40.000
9 ieter L 2 ln 40 15.00G 60s.oso 40 15.000 500.000
ienr Paralon 5 35.000 175.00S 5 35.000 1"75.000

B PEMBANGUNAN TEMPAT PTNAMPUNGAN SAMPAH TPS

1 Bata Merah 700 1.400.000 :000 700 L.4$0.000
2 Pasir Pasane 1 I ann nna! 1.800.o00 a
1.800.000 1.8G0_O00
3 Sern en 55.0C0 1.10*.G00 55.080 1.108.1-100
Semen Putih L 90.000 s0.ssO 1 90.80i1 9$.O00
Lem Fox 'tE
5 12"**0 180.O0S 1"5 12.0S0 180.000
o P iat I s00.000 1.500.8GO 2 800.000 1.600.000
-?
Besi Siku Z 25fi.CS0 50s,00$ ]q.n nnn fnn nnn
o Esel Pintu 10 38.000 56U.UUU AU 3S.00c 380.000
a 15 5. U',JU ::5.*ee 1 135.000
Cat Tembok 5 ks , 165.G** 485.*B* e 165.**0 495.t00
1i Cet iueni Besi 5 62.OCS i"B6.S*0 3 6?"0** l"86.Cr*0
?_R66_&O$ 7-*66,OOO
C DAPUR PONDOK PSSANTREN
Keramik 40x4C 90 65"000 5.850.$OO 9B 65.00f) 5-85C-O00
2 Keramik 25x48 ?0 70.000 1.400.000 ?0 70.000 1.400.00s
a Holo 4x4 25.0C* 200.0*c t1 25.000 20s.o00
,1
GRC 23 55.000 1.2s5^0$0 1' 55.000 1":65.00*
5 Ba uci Skrup IU 208.88S ?-00*.$*6 200.000 2"000.c00
c ivlata Grinda 1 60.000 65.060 t OU.UUU 68.000
Kompon 2 90.000 180.000 ) 90.000 180.000
a Kain KomDon AU 5.000 50.000 10 5.000 50.000
I t 1-
50 25.000 l-.250.000 50 25.000 1".250.000
10 Cat Lis 2 50.000 100.000 2 50.000 100.000
11 Cat Tembok { 700.000 700.000 I 700.000 700.000
t2 Cat Atap 2 600.000 1"200.ooo 2 600.000 1.200.000
13 Semen 40 55.000 2.2SO.O00 40 55.C00 2.200.000
1A Pasir Pasane 1 1.800.000 1"800.oo0 1 r".800.000 1.800.000
Baia Rinpan a 75.000 600.000 8 75.000 600.000
16 Baud Baia Rinean 1 200.000 200.000 1 200.000 200"000
17 Bak Cuci Pirine dan Savur 2 375.OOO 750.000 I 375.000 750.000
18 Kran Air 2 160.000 320.000 2 160.000 320.000
19 Paralon 1/2 ln l 25.000 L25.000 5 ?5.000 125.000
20 Paralon 2 ln 3 47.000 141.000 3 47.O00 141,000
21 Paralon 4 ln 1 95.000 95.000 7 95.000 9s.o00
22 Lem Paralon 1 35.000 35.000 1 35.000 35.000
1i Leter L 1/2 ln 3.000 30.000 10 3.000 30.oo0
Leter T 112 in a 3.500 28.000 B 3.500 28.000
Leter L 4 ln 2 45_000 90.000 2 45.000 90.000
26 Leter L 2 ln 3 15_000 45.000 3 15.000 45.000
1-7 Sok Drat Luar 2 ln 15.000
3 45.000 3 1s.000 45"000
28 Kayu Kruine 6x12 2 25G.000 500.o00 2 250.000 500.000
29 Papan Kruins 2x20 I 180.000 1.440.000 I 180.0i10 1,440.000
30 Kavu Kaso Kruins 4x6 A 160.000 960.000 6 1"50.000 960.000
31 Kitcen Set 0 1.400.000 0 1.400.000
32 Rak Pirins U 1"000.000 r".000.000
33 Paku 7 20.000 1"4fi.c00 7 20.000 140.000
34 Kusen Pintu 2 800.000 1-580.OOO 2 800,000 1.600,000
35 Kuas 4lftc 5 12.OO0 60.000 5 12.000 50.o00
36 Kuas 2 lnc 5 8.000 40.000 5 8.000 40.000
 Biaya Laporan Lalu Saat Xumulatif Biaya
Ne, Uraian
Vsl, Satuan {Rp.} jumlah iftp.) Vo, $atuan {Bp.} Iumlah {Hp.} Satuan {fip.}
aa Roll Cat 35.000
3 L05.000 3 35.O00 105.000
56 Bak Cat 3 15.0G0 45.000 3 L5.000 45.000
Anrpeia: 4 10,00$ 4$.0$fi 4 46.*il$
Jumlah e 25.689.00S
:
25.689.S00
Jumlah I 49.800.SoG 49.800.000
II BAHAN DAN PERALATAN DESINFEKTAN APD
1. 0 700.000 0 700.000
2 Thermoqun ff 450.000 0 450.0il0
3 APD 150.000 0 150.000
4 lr4a s ker n 50.000 0 50_000
5 0 30.00s 0 30.000
5 Sabun Cuci Tangan 200 ml 0 28.000 U 28.000
Handsanitizer Gel 100 ml 0 15.000 0 15.000
I Karbol 800 ml 0 28.000 28.000
9 Vitamrn C Triman 50 ms 0 25.000 0 25.000
Jumlah ll
Hl UPAH KERJA
ucah Keria Pembuatan CTPS 3 ?n 375.OOC 7-50S.SO3 ?n 375.GOO 7.5SC.000
1C 375.00& 3.750.000 L0 375.COO 3.750"000
Upah Keria B,ehab Dapur 3 19 375.000 7.125-SO0 19 375.000 7.125"000
Jumlah lll 18.375,000 r.8.375,000
IV OPERASIONAL
1 Scsralisasi Prosram
Transpor-t 5anltarian 2 50.000 100"000 2 s0.000 100.000
i.lonsumsi Snack 15.000 300.000 2A r.5.000 300.000
0
Transport Sanitarian I 50.ooo 10s.o00 2 50.000 100,oos
Konsumsi 1.5 15.000 225.000 15 r.5"000 2?5.OfXl
3 Alat Tulis 0
Kertas 44 SIDU 0 225"000 n 225.000
Kertas F4 SIDU U 250.00s 0 250.000
Spidol Whiteboard 0 95.000 0 96.000
Fu pen
I 0 24.000 U 24.000
Buku Tulis 0 40-000 0 40.000
Hekter kecil 0 1s.000 15.000
Hekter besar 0 25.000 0 25.000
lsi hekter kecil n 2.000 0 2.000
lsi hekter besar 0 3.000 0 3.000
Mika 0 35.000 0 35,000
Kertas iilic 0 35.000 n 35.000
Bak stempel 10.00c 0 10.000
0 10.000 0 1"0.000
Lakban hitam 0 20.000 0 20.000
Pemb 1 50.000 50"000 L 50.000 50.000
4 Perlengkanan P3K 0
n 73.000 0 73.oGO
0 34.500 v 34.500
Yusimox n 46.000 45"000
Emturnas r.9.000 n 19.000
Spasminal 0 55.OOO 0 55.000
Sa lonpas 0 7.000 0 7^000
0 10.000 n L0.000
Hansaplas B 100 0 27.000 0 27.008
Plester 0 10.000 0 1"0.000
0 5,000 0 5.000
Kassa 0 5.000 0 5.000
Ka pas 0 5.000 0 5.000
lnsto 0 13.000 n 13.000
Salep 88 11"000 0 11.000
MKP Lans B 0 21.000 U 21.OOO
Mvlanta Tab 0 7.000 0 7.000
0 16.000 0 1"6.000
Laserin 0 1-8.500 0 18.s00
Freshcare 0 12.000 0 12.000
Balsem Lans 40 er 0 17.000 17.000
Colfever Adult 0 7.000 0 7.000
Diapet 0 2.5G0 0 2.500
5 Papan ln{ crmasi Pelaksanaan 0 60.000 0 60,000
6 Spanduk Edukasi Masvarakat 180.000 U 1"80.000
 Biaya Laporar Saat lni
No. Uraian
Vol. Satuan (Rp.) Jumlah {Rp.} Vo. Jumlah {Rp.} Vo. Satuan (Rp.) Jumlah {Rp"}
7 oanduk di TPt 4.5xo 5 o 180.000 0 180.0sG
B Poster Edukasi Masvarakat 0 5.0s0 0 5.000
9 tiker Bantuan Pada Sarena 3.008 0 3.000
10 Transpor-c Ke Bank 2 200.000 400.000 2 200.000 400.000
11 Transoort Belania Materia f 50.000 250"00s 5 50.000 250.000
II Transport Koordinasi Ke 2 200.000 400.000 I 200.000 400.000
13 Tra 0 200-000 200"0!o.
Jumlah IV 1.825"000 1.825.O00
Total
T
lndramayu, 20 September 202L
t)iuerifikasi 0leh, Disusun OIeh, _-:--
Xesling €*

PESANTR EN
tr
* AL.ISH
B,Sc, S.Sos R A.lvld,Kes
i\riP. i9550220 198903 2 003 2 003