SURAT PERMOHONAN CETAK SERTIFIKAT NPSN

Nomor : 169/SMAI-A/IV/2021

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
melalui Subdit Perencanaan dan pelaporan
Provinsi Jawa Barat
Di Tempat

Menindaklanjuti Surat Keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian

Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor : 3574/G4/KL/2009 Tahun 2009 Tentang
Nomor Pokok Sekolah Nasional perihal penerbitan sertifikat NPSN SMA/SMK, dengan ini kami
mengajukan permohonan Cetak Sertifikat NPSN, dengan data sebagai berikut :

Nama Sekolah : SMA ISLAM AL-ISHLAH BOARDING SCHOOL

NPSN : 20216194
Alamat : Blok Tajug, RT/RW 003/001
Desa / Kelurahan : Sudimampir
Kecamatan : Balongan
Kabupaten : Indramayu

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan
terima kasih.

Indramayu, 5 April 2021

Kepala SMA Islam Al-Ishlah Boarding School

MUHAMAD ADI SUJA’I, S.E., M.Pd.

NIP.