KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN MENJALANKAN AKTUALISASI

Bengalon, 16 Agustus 2021

Hal : Permohonan Persetujuan Melaksanakan

Rancangan Aktualisasi Latsar CPNS di
SMP Negeri 5 Bengalon
Kepada
Yth. Bapak Kepala Sekolah SMP Negeri 5 Bengalon
Di – Tempat

Sehubungan telah dilaksanakan Diklat Latsar CPNS Tahun 2021 kelas Kabupaten Kutai
Timur Golongan II dan III Angkatan XXXVII pada tanggal 23 Juli s/d 14 Agustus 2021 melalui
aplikasi Zoom. Sebagai tindak lanjut dari kegiatan tersebut peserta diklat wajib melaksanakan kegiatan
aktualisasi tentang nilai-nilai dasar serta peran dan kedudukan ASN dalam NKRI sebagaimana dalam
rancangan program kerja masing-masing terhitung dari tanggal 16 Agustus s/d 20 September 2021.
Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
Saya selaku peserta Diklatsar CPNS memohon izin untuk melaksanakan kegiatan aktualisasi
saya yang berjudul “Meningkatkan Pengetahuan Tentang Pendidikan Agama Islam Pada
SiswaSMP Negeri 5 Bengalon’.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Mentor, Pemohon,

Semuel Kendek, M.Pd Trimahmudi, S.Pd.I

NIP. 19810913 2008 01 1 003 NIP. 19860714 2020 12 1 003
 KOP SEKOLAH

SURAT IZIN MELAKSANAKAN AKTUALISASI PELTIHAN DASAR

No : / / /VIII/2021

Mengizinkan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan aktualisasi Latsar dari tanggal 16 Agustus s/d
20 September 2021 di SMP Negeri 5 Bengalon.
2. Mengizinkan menggunakan sarana dan prasarana sekolah demi kesuksesan
kegiatan tersebut,
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bengalon
Pada Tanggal : 16 Agustus 2021

Kepala SMP Negeri 5 Bengalon,

Semuel Kendek, M.Pd

NIP. 19810913 2008 01 1 003