SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Hubungan dengan pasien :

Nama pasien :

Dengan ini menyatakan

1. Keluarga sudah dijelaskan mengenai kondisi pasien dan proses perjalanan penyakitnya.
Pasien dirujuk dalam kondisi transportable dan pasien dapat mengalami perburukan
kondidi hingga meninggal dunia saat perjalanan atau dalam proses menunggu di IGD.
2. Bersiap dirujuk kr RSUD dr. Soetomo untuk penatalaksanaan lebih lanjut sesuai
permintaan tim pelayanan medis, dan bersedia menunggu di IGD sampai batas waktu
yang tidak bisa ditentukan karena antrian pemeriksaan dan bersedia menempati ruang
yang tidak sesuai dengan kelas BPJS-nya (turun kelas) apabila ruangan yang diinginkan
masih penuh.
3. Pasien bersedia untuk di swab baik antigen dan PCR, sambil tetap mendapatkan
perawatan di IGD sesuai derajat kepaarahan /jenis penyakitnya. Apabila hasilnya positif
covid akan dirawat di ruang isolasi khusus covid dan keluarga tidak bisa menunggu
didalam ruangan.

Demikian pernyataan ini saya buat, terima kasih atas perhatiannya.

Yang menyatakan

Perujuk Keluarga Pasien