Nama : ……………………
Kelas : ……………………
TANGGAL/ KETERANGAN
PARAF PARAF
NO NAMA SURAT BULAN/ AYAT KE TIDAK KETERANGAN
LULUS PENGUJI ORANG TUA
TAHUN LULUS
10
Cep Gingging Fitria sani, S.Pd M.Pd Hilya Gania Adilah, S.PdI