No.

SP2D Nomor Nama Golongan/ Maksud /

ST/SPPD Pangkat Tujuan

No SP2D Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8
1 22 January 2021
2 Menggunakan format Dokter
Tanggal seperti contoh
"DATE FORMAT" dr. Devi.S.M Duming pelaksanaan Uks

ST.UMRAH Pelaksaan UKS

HJS.S.Kep.Ns III.D

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S pelaksanaan Uks

.Kep.Ns -

dr. Devi.S.M Duming pelaksanaan Uks

Dokter

ST.UMRAH pelaksanaan Uks

HJS.S.Kep.Ns IIID

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S pelaksanaan Uks

.Kep.Ns -

dr. Devi.S.M Duming pelaksanaan UKS

Dokter

ST.UMRAH pelaksanaan Uks

HJS.S.Kep.Ns III.D

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S pelaksanaan Uks

.Kep.Ns -

dr. Devi.S.M Duming Dokter pelaksanaan Uks

umum

ST.UMRAH pelaksanaan Uks

HJS.S.Kep.Ns III.D

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S pelaksanaan Uks

.Kep.Ns -

dr. Devi.S.M Duming Dokter pelaksanaan Uks

umum

ST.UMRAH pelaksanaan Uks

HJS.S.Kep.Ns III.D

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

No. SP2D Nomor Nama Golongan/ Maksud /

ST/SPPD Pangkat Tujuan

No SP2D Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8
NURWAHIDAH.S pelaksanaan Uks
.Kep.Ns -

dr. Devi.S.M Duming Dokter pelaksanaan Uks

umum

ST.UMRAH pelaksanaan Uks

HJS.S.Kep.Ns III.D

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S pelaksanaan Uks

.Kep.Ns -

dr. Devi.S.M Duming Dokter pelaksanaan Uks

umum

ST.UMRAH pelaksanaan Uks

HJS.S.Kep.Ns III.D

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S pelaksanaan Uks

.Kep.Ns -

Drg. HASMAWATI pelaksanaan Uks

Dokter gigi

ANDI pelaksanaan Uks

SULASTRI.S.SI. APT III.C

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S.Kep. pelaksanaan Uks

Ns
Non Gol

Drg. HASMAWATI pelaksanaan Uks

Dokter gigi

ANDI SULASTRI.S.SI.APT pelaksanaan Uks

III.C

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S.Kep. pelaksanaan Uks

Ns
_

Drg. HASMAWATI pelaksanaan Uks

Dokter gigi

ANDI SULASTRI.S.SI.APT pelaksanaan Uks

III.C

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B
 Jumlah dibayar Tujuan

9 10

50,000 UPT.SDN 16
BINAMU

UPT.SDN 16
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 16
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 16
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 01
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 01
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 01
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 01
Rp 50,000 BINAMU

SD.IT
Rp 50,000 ULUL
ALBAB
SD.IT
Rp 50,000 ULUL
ALBAB
SD.IT
Rp 50,000 ULUL
ALBAB
SD.IT
Rp 50,000 ULUL
ALBAB
UPT.SDN 03
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 03
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 03
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 03
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 17
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 17
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 17
Rp 50,000 BINAMU

Jumlah dibayar Tujuan

 9 10
UPT.SDN 17
Rp 50,000 BINAMU

SMPN 3
Rp 50,000 BINAMU

SMPN 3
Rp 50,000 BINAMU

SMPN 3
Rp 50,000 BINAMU

SMPN 3
Rp 50,000 BINAMU

UPT.SDN 11
Rp 50,000 BINAMJ

UPT.SDN 11
Rp 50,000 BINAMJ

UPT.SDN 11
Rp 50,000 BINAMJ

UPT.SDN 11
Rp 50,000 BINAMJ

MTSN 1
Rp 50,000 BINAMU

MTSN 1
Rp 50,000 BINAMU

MTSN 1
Rp 50,000 BINAMU

MTSN 1
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN.2 9
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN.2 9
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN.2 9
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN.2 9
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN.3 0
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN.3 0
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN.3 0
Rp.50000 BINAMU
No. SP2D Nomor Nama Golongan/ Maksud /
ST/SPPD Pangkat Tujuan

No SP2D Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8
NURWAHIDAH.S.Kep. pelaksanaan Uks
Ns
-

Drg. HASMAWATI Pelaksaan UKS

Dokter gigi

ANDI SULASTRI.S.SI.APT pelaksanaan Uks

III.C

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S.Kep. pelaksanaan Uks

Ns
_-

Drg. HASMAWATI Pelaksaan UKS

Dokter gigi

ANDI SULASTRI.S.SI.APT pelaksanaan Uks

III.C

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S.Kep. pelaksanaan Uks

Ns
_

Drg. HASMAWATI pelaksanaan Uks

Dokter gigi

ANDI SULASTRI.S.SI.APT Pelaksaan UKS

III.C

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S.Kep. pelaksanaan Uks

Ns
_

Drg. HASMAWATI pelaksanaan Uks

Dokter gigi

ANDI SULASTRI.S.SI.APT pelaksanaan Uks

III.C

EKA KARMILA DEWI pelaksanaan Uks

III.B

NURWAHIDAH.S.Kep. pelaksanaan Uks

Ns
3 _

Jumlah
Keterangan pengisian:
Jumlah dibayar Tujuan

9 10
UPT.SDN.3 0
Rp.50000 BINAMU

SMAN 1
Rp.50000 JENEPONT O

SMAN 1
Rp.50000 JENEPONT O

SMAN 1
Rp.50000 JENEPONT O

SMAN 1
Rp.50000 JENEPONT O

SMPN 4
Rp.50000 BINAMU

SMPN 4
Rp.50000 BINAMU

SMPN 4
Rp.50000 BINAMU

SMPN 4
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN 02
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN 02
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN 02
Rp.50000 BINAMU

UPT.SDN 02
Rp.50000 BINAMU

UPT
Rp.50000 SDN.09
BINAMU
UPT
Rp.50000 SDN.09
BINAMU
UPT
Rp.50000 SDN.09
BINAMU
UPT
Rp.50000 SDN.09
BINAMU

1,550,000
No. SP2D Nomor Nama Golongan/ Maksud /
ST/SPPD Pangkat Tujuan

No SP2D Tanggal Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Semua ko om harap diisi selu ruhnya sesuai bukti perja anan dinas yan g ada.
2 Jika ada b eberapa orang mel akukan perjala nan dinas yang sama dala m satu SP 2D, harap pen
l l
Jumlah dibayar Tujuan

9 10

ulisan SP2D diu lang pada

Lama Tanggal Berangkat Tanggal Kembali
Tugas
Uang Harian Penginapan
Perhari hari Total Nama
Penginapan
11 12 13 14 15 16 17
22 January 2021 22 January 2021
1 Hari 07 July 2021 07 July 2021 50,000 1 50,000

1 Hari 07 July 2021 07 July 2021 Rp 50,000 1 Rp.50.000

1 Hari 07 July 2021 07 July 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 07 July 2021 07 July 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 27 July 2021 27 July 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 27 July 2021 27 July 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 27 July 2021 27 July 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 27 July 2021 27 July 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 28 July 2021 28 July 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 28 July 2021 28 July 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 28 July 2021 28 July 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 28 July 2021 28 July 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 02 September 2021 02 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 02 September 2021 02 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 02 September 2021 02 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 02 September 2021 02 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 08 September 2021 08 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 08 September 2021 08 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 08 September 2021 08 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

Lama Tanggal Berangkat Tanggal Kembali

Tugas
Uang Harian Penginapan
Lama Tanggal Berangkat Tanggal Kembali
Tugas

Perhari hari Total Nama

Penginapan
11 12 13 14 15 16 17

1 Hari 08 September 2021 08 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 10 September 2021 10 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 10 September 2021 10 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 10 September 2021 10 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 10 September 2021 10 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 28 September 2021 28 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 28 September 2021 28 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 28 September 2021 28 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 28 September 2021 28 September 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 02 October 2021 02 October 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 02 October 2021 02 October 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 02 October 2021 02 October 2021 Rp 50,000 1 Rp 50,000

1 Hari 02 October 2021 02 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 04 October 2021 04 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 04 October 2021 04 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 04 October 2021 04 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 04 October 2021 04 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 26 October 2021 26 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 26 October 2021 26 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 26 October 2021 26 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

 Rincian Biaya
Penginapan
Alamat Perhari hari
Penginapan (Rp)
18 19 20

Rincian Biaya
Penginapan
 Alamat Perhari hari
Penginapan (Rp)
18 19 20
Lama Tanggal Berangkat Tanggal Kembali
Tugas
Uang Harian Penginapan
Perhari hari Total Nama
Penginapan
11 12 13 14 15 16 17

1 Har 26 October 2021 26 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 30 October 2021 30 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 30 October 2021 30 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 30 October 2021 30 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 30 October 2021 30 October 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 18 November 2021 18 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 18 November 2021 18 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 18 October 2021 18 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 18 November 2021 18 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 20 November 2021 20 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 20 November 2021 20 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 20 November 2021 20 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 20 November 2021 20 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 22 November 2021 22 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 22 November 2021 22 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 22 November 2021 22 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

1 Hari 22 November 2021 22 November 2021 Rp.50.000 1 Rp.50.000

 Rincian Biaya
Penginapan
Alamat Perhari hari
Penginapan (Rp)
18 19 20
Lama Tanggal Berangkat Tanggal Kembali
Tugas
Uang Harian Penginapan
Perhari hari Total Nama
Penginapan
11 12 13 14 15 16 17
 Rincian Biaya
Penginapan
Alamat Perhari hari
Penginapan (Rp)
18 19 20
 Transport Kontribusi
Total (Rp) Perhari hari Total (Rp) Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)
21 22 23 24 25 26

#VALUE!

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000

Rp 50,000
 Transport Kontribusi
Total (Rp) Perhari hari Total (Rp) Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)
21 22 23 24 25 26

Rp 50.000

Rp 50.000

Rp 50.000

Rp 50.000

Rp 50.000

Rp 50.000

Rp 50.000

Rp 50.000

Rp 50.000

Rp 50.000

Rp 50.000

Rp 50.000
 Transport Kontribusi
Total (Rp) Perhari hari Total (Rp) Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)
21 22 23 24 25 26

1,550,000
#REF!
Kepala SKPD
ttd dan stempel
ttd dan stempel
 Transport Kontribusi
Total (Rp) Perhari hari Total (Rp) Jumlah (Rp)
(Rp) (Rp)
21 22 23 24 25 26
Nama
Nama