Kepada Yang Terhormat

Bupati Indramayu
Di –
Indramayu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desi Lukita Ayu, S.K.M

Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 17 Juli 1991
Nomor KTP/Identitas : 3212035707910002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat Domisili : Blok Bangkir RT/RW 008/003 Desa Telukagung
Kecamatan Kabupaten Indramayu

Mengajukan lamaran sebagai calon pelamar seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2021 untuk
Jabatan Administrator Kesehatan
Untuk memenuhi persyaratan pendaftaran, terlampir kami sampaikan kelengkapan dokumen
yang diperlukan sesuai yang tercantum dalam Pengumuman Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2021.

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang kami kirimkan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Indramayu
Tahun Anggaran 2021 untuk membatalkan keikutsertaan saya pada seleksi penerimaan
CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2021.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Indramayu, 08 Juli 2021

Hormat saya,

(Desi Lukita Ayu, S.K.M)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Desi Lukita Ayu, S.K.M
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3212035707910002
Alamat : Blok Bangkir RT/RW 008/003 Desa Telukagung
Kecamatan Kabupaten Indramayu
Pekerjaan pada KTP : Wiraswasta
Jenjang pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Program studi/ Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Jabatan yang dilamar : Administrator Kesehatan

Merupakan Pelamar Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Indramayu, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak siapapun bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia
dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/PPPK, anggota
TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri
Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan
sesuai persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya;
11. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah atau pindah instansi selama 10
tahun sejakTMTPN
13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang
saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah
benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti
berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan
keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses
penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan
CPNS/PPPK.

Yang menyatakan,

(Desi Lukita Ayu, S.K.M)

Catatan :
Urutan nomor diatas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada
point yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan point tersebut
sehingga dapat digugurkan.